Приложение 6. Заявление о переоформлении лицензии по истечении срока действия лицензии

Приложение 6
к Административному регламенту предоставления
Департаментом экономического развития Курганской области
государственной услуги по лицензированию деятельности
по заготовке, хранению, переработке и реализации лома
черных металлов, цветных металлов

лицевая сторона

                                               Департамент экономического

                                              развития Курганской области

лицевая сторона

                                  Департамент промышленности и транспорта

                                                       Курганской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о переоформлении лицензии по истечении срока действия лицензии

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

Телефон E-mail (в случае, если имеется)	8 ( ) сот.

Просит переоформить:

     /-\

     \-/ лицензию на заготовку, переработку и реализацию лома      черных

металлов

Данные об имеющейся лицензии	Серия и номер бланка	Дата выдачи	N лицензии

     /-\

     \-/ лицензию на заготовку, переработку и реализацию лома     цветных

металлов

Данные об имеющейся лицензии	Серия и номер бланка	Дата выдачи	N лицензии

в связи с окончанием  срока  ее действия в соответствии с частью 4 статьи

22  Федеральной   закона   от 4 мая 2011 года  N 99-ФЗ "О  лицензировании

отдельных видов деятельности".

N п/п	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

оборотная сторона

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии

N документа ______________ дата _____________________

Необходимость предоставления лицензии в форме электронного документа

/-\ да \-/

/-\ нет \-/

Заявитель ________________________________  ____________ ________________

                   (Ф.И.О.)                   (подпись)       (дата)

Дата регистрации заявления "__" ________ 20___ г. Рег. N ________________

                  (заполняется специалистом, принявшим заявление)

______________________________   _______________    _____________________

    (должность специалиста)         (подпись)       (инициалы, фамилия)