Приложение 10. Заявление о предоставление сведений о лицензии

Приложение 10
к Административному регламенту предоставления
Департаментом экономического развития Курганской области
государственной услуги по лицензированию деятельности
по заготовке, хранению, переработке и реализации лома
черных металлов, цветных металлов

                                               Департамент экономического

                                              развития Курганской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставление сведений о лицензии

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) физического лица

просит предоставить информацию о лицензии

п/п	Данные о лицензии
1.	Дата выдачи
2.	Номер лицензии
3.	Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
4.	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Прошу предоставить информацию по адресу: ________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается полный почтовый и (или) электронный адрес заявителя)

Необходимость предоставления лицензии в форме электронного документа

/-\ да \-/

/-\ нет \-/

Заявитель _____________________________  ________________________________

                   (Ф.И.О.)                        (подпись)

                                                 "__" ________ 20___ г.".