Приложение 9. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности

Приложение 9
к Административному регламенту предоставления
Департаментом экономического развития Курганской области
государственной услуги по лицензированию деятельности
по заготовке, хранению, переработке и реализации лома
черных металлов, цветных металлов

                                               Департамент экономического

                                              развития Курганской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о прекращении лицензируемого вида деятельности

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Телефон
	8 ( ) сот.
E-mail (в случае, если имеется)

Просит прекратить действие    лицензии   на осуществление деятельности по

заготовке, хранению,  переработке  и  реализации  лома  черных  металлов,

цветных металлов

Данные об имеющейся лицензии	Дата выдачи	N лицензии

в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности.

Заявитель _____________________________  ___________ ____________________

                   (Ф.И.О.)                (подпись)         (дата)

Дата регистрации заявления "__" ________ 20___ г. Рег. N ________________

                  (заполняется специалистом, принявшим заявление)

____________________________   _______________    _______________________

  (должность специалиста)         (подпись)         (инициалы, фамилия)