Приложение 4. Заявление о переоформлении лицензии (для юридического лица)

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
Департаментом экономического развития Курганской области
государственной услуги по лицензированию деятельности
по заготовке, хранению, переработке и реализации лома
черных металлов, цветных металлов

лицевая сторона

                                               Департамент экономического

                                              развития Курганской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о переоформлении лицензии

                     (для юридического лица)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица

Адрес места нахождения юридического лица

/-----------------------------------------------------------------------\

|Государственный регистрационный номер записи о создании юридического   |

|лица (ОГРН)                                                            |

|                        /----------------------------------------------|

|                        | N |  |  |  |   |  |  |  |   |  |  |  |   |   |

|-----------------------------------------------------------------------/

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ)

серия ____ N _____ дата выдачи ____________ наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию __________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

N

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

серия _____ N ____ дата выдачи _____________ кем выдан________________________

Телефон	8 ( ) сот.
E-mail (в случае, если имеется)

     Просит переоформить лицензию на заготовку, хранение,  переработку  и

реализацию лома черных металлов, цветных металлов

Данные об имеющейся лицензии	Дата выдачи	N лицензии

Данные об имеющейся лицензии	Дата выдачи	N лицензии

в связи с:

   /-\

1. \-/ реорганизацией юридического лица в форме преобразования

   /-\

2. \-/ реорганизацией юридических лиц в форме слияния

оборотная сторона

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в ЕГРЮЛ

серия _____ N _____ дата выдачи ____________ кем выдан ________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии

N документа ______________ дата _____________________

Необходимость предоставления лицензии в форме электронного документа

/-\ да \-/

/-\ нет \-/

Заявитель ________________________________  ____________ ________________

                   (Ф.И.О.)                   (подпись)       (дата)

Дата регистрации заявления "__" ________ 20___ г. Рег. N ________________

                  (заполняется специалистом, принявшим заявление)

______________________________   _______________    _____________________

    (должность специалиста)         (подпись)       (инициалы, фамилия)