Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии (для юридического лица)

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
Департаментом экономического развития Курганской области
государственной услуги по лицензированию деятельности
по заготовке, хранению, переработке и реализации лома
черных металлов, цветных металлов

лицевая сторона

                                               Департамент экономического

                                              развития Курганской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о предоставлении лицензии

                      (для юридического лица)

Полное и (в случае, если имеется): сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица

Адрес места нахождения юридического лица

/-----------------------------------------------------------------------\

|Государственный регистрационный номер записи о создании юридического   |

|лица (ОГРН)             /----------------------------------------------|

|                        | N |  |  |  |   |  |  |  |   |  |  |  |   |   |

|----------------------------+------------------------------------------|

|Данные документа,           |серия _____ N ________ дата выдачи _______|

|подтверждающего факт        |наименование и адрес места нахождения     |

|внесения сведений о         |органа, осуществившего государственную    |

|юридическом лице в единый   |регистрацию                               |

|государственный реестр      |________________________________________  |

|юридических лиц (ЕГРЮЛ)     |                                          |

\-----------------------------------------------------------------------/

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

N

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

серия _______ N ______ дата выдачи _______ кем выдан ________________________________

Телефон	8 ( ) сот.
E-mail (в случае, если имеется)

     Просит предоставить лицензию на заготовку, хранение,  переработку  и

реализацию лома черных металлов, цветных металлов с выполнением работ

     /-\

     \-/ по заготовке, хранению, переработке и реализации  лома    черных

металлов

     /-\

     \-/ по заготовке, хранению, переработке и реализации лома    цветных

металлов

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

N документа _____________ дата ___________ иные сведения ____________________________ _________________________________________ _________________________________________

оборотная сторона

п/п	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Реквизиты    документов,   которые    свидетельствуют     о  соответствии

соискателя    лицензии    лицензионным    требованиям    и    на  которые

распространяется  требование  пункта  2  части  1  статьи  7 Федерального

закона  от  27  июля  2010  года  N 210-ФЗ "Об организации предоставления

государственных и муниципальных услуг":

N п/п	Вид документа	Серия, номер	Дата выдачи	Наименование органа, выдавшего документ
1.
2.
3.
4.

Необходимость предоставления информации по вопросам лицензирования в электронной форме	/-\ /-\ | | да | | нет \-/ \-/
Необходимость предоставления лицензии в форме электронного документа	/-\ /-\ | | да | | нет \-/ \-/

Заявитель ________________________________  ____________ ________________

                   (Ф.И.О.)                   (подпись)       (дата)

Дата регистрации заявления "__" ________ 20___ г. Рег. N ________________

                  (заполняется специалистом, принявшим заявление)

______________________________   _______________    _____________________

    (должность специалиста)         (подпись)       (инициалы, фамилия)