Приложение 4.1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Приложение 4.1 изменено с 7 июня 2020 г. - Закон Курганской области от 27 мая 2020 г. N 39

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4.1
к Закону Курганской области
от 31 марта 2003 года  288
"О выборах выборных лиц местного
самоуправления Курганской области"
(с изменениями от 25 октября 2017 г., 27 мая 2020 г.)

                          Подписной лист

Выборы __________________________________________________________________

            (членов иного выборного органа местного самоуправления)

муниципального образования ___________________________ Курганской области

                      (наименование муниципального образования)

                     "__" ______________ 20__ года

Мы, нижеподписавшиеся,    поддерживаем    выдвижение   списка  кандидатов

в члены _________________________________________________________________

            (наименование иного выборного органа местного самоуправления)

от избирательного объединения __________________________________________,

                               (наименование избирательного объединения)

по единому избирательному округу, во главе которого находятся:

1. гражданин ___________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство и иные

                        сведения, предусмотренные ст. 17 закона)

2. гражданин ___________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство и иные

                        сведения, предусмотренные ст. 17 закона)

3. гражданин ___________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство и иные

                        сведения, предусмотренные ст. 17 закона)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства1	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись избирате- ля
1
2
3
4
5

Подписной лист заверяю __________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места

                      жительства1, серия и номер паспорта или заменяющего

                           его документа, с указанием даты его выдачи,

                      наименования или кода выдавшего его органа, подпись

                         лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее

                                           внесения)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     1  Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных

в  пункте  4 статьи 2 настоящего закона реквизитов (наименование субъекта

Российской  Федерации,  района,  города, иного населенного пункта, улицы,

номера   дома  и  квартиры)  в  случае,  если  это  не  препятствует  его

однозначному    восприятию    с  учетом  фактических  особенностей  места

жительства.

      Примечание.  Подписной лист изготавливается для заполнения только с

одной  стороны  и  должен  содержать пять строк для проставления подписей

избирателей.