Приложение N 5. Акт технического состояния

Форма

Приложение N 5

к Порядку, установленному

приказом МЧС РФ

от 22 октября 2001 г. N 459

Утверждаю

Командир воинской части

(руководитель организации) _______

__________________________________

(в/звание, подпись, фамилия)

М.П.

Акт
технического состояния
___________________________

"__"_______ 200_ г.                                          г. _________

Комиссия в составе:

Председатель:   _________________________________________________________

                            (должность, в/звание, фамилия и инициалы)

Члены комиссии: _________________________________________________________

                            (должность, в/звание, фамилия и инициалы)

                _________________________________________________________

                            (должность, в/звание, фамилия и инициалы)

                _________________________________________________________

                            (должность, в/звание, фамилия и инициалы)

     Произвела осмотр _____________________________:

1. Тип имущества ________________________________________________________

2. Заводской номер ______________________________________________________

3. Дата выпуска _________________________________________________________

4. Назначенный ресурс (часов) ___________________________________________

5. Назначенный срок службы (лет) ________________________________________

6. Наработка с начала эксплуатации (часов) ______________________________

7. Количество ремонтов __________________________________________________

8. Дата последнего ремонта ______________________________________________

9. Межремонтный ресурс (часов) __________________________________________

10. Межремонтный срок службы (лет) ______________________________________

11. Пробег (наработка) после капитального ремонта _______________________

12. Дата консервации ____________________________________________________

13. Остаток назначенного ресурса (час., %) ______________________________

14. Остаток назначенного срока службы (лет) _____________________________

15. Остаток межремонтного ресурса (час., %) _____________________________

16. Остаток межремонтного срока службы(лет) _____________________________

Вывод комиссии: относится к ______________ категории, технически исправна

                (неисправна) и подлежит реализации.

Председатель:   _________________________________________________________

                            (должность, в/звание, фамилия и инициалы)

Члены комиссии: _________________________________________________________

                            (должность, в/звание, фамилия и инициалы)

                _________________________________________________________

                            (должность, в/звание, фамилия и инициалы)

                _________________________________________________________

                            (должность, в/звание, фамилия и инициалы)