Приложение 4. Заявление на сдачу экзамена (экстернат)

Приложение 4

к Положению о порядке проведения экзамена

по Типовой программе подготовки специалистов

по антикризисному управлению

Форма заявления
на сдачу экзамена (экстернат)

                                      Руководителю ФСФО России

                                      ___________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                      от_________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя полностью)

Заявление

Прошу Вас разрешить мне сдать экзамен экстерном по Типовой программе подготовки специалистов по антикризисному управлению.

О себе сообщаю следующее:

1 Дата рождения

2 Паспорт серии..., N..., кем выдан, когда выдан

3 Адрес места жительства (по паспорту), контактный телефон

4 Образование: когда и какие учебные заведения окончил, в том числе по специальности 351000 "Антикризисное управление" ---------------------------------------------------------------------- Специальность: ---------------------------------------------------------------------- Квалификация :

5 Обучение по программам подготовки специалистов по антикризисному управлению (наименование обучающей организации, период обучения, дата сдачи экзамена, результат экзамена, номер и дата выдачи свидетельства)

6 Опыт работы в качестве арбитражного управляющего (в соответствии с требованиями Положения о лицензировании деятельности физических лиц в качестве арбитражных управляющих, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 декабря 1998 г. N 1544)

7 Дополнительные сведения

_______________________________  ________________________________________

   (Подпись заявителя)                  (дата подачи заявления)