Приложение 5. Подписной лист для сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения (самовыдвижения) кандидатов в депутаты законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта РФ

Приложение 5
к Федеральному закону "Об основных гарантиях избирательных прав
и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации"
(с изменениями от 2 мая 2012 г., 21 февраля, 5 мая 2014 г.,
1 июня 2017 г., 23 мая 2020 г., 20 апреля 2021 г., 14 марта, 5 декабря 2022 г.)

                                         ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                   Выборы депутатов __________________________________________

                                          (наименование законодательного

                                     органа субъекта Российской Федерации)(1)

                                  "___" __________________ года

                                       (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем __________________________________________________________

                                            (самовыдвижение или выдвижение от избирательного

                                           объединения с указанием наименования избирательного

                                                             объединения)

кандидата в депутаты по ________________________ гражданина Российской Федерации _________________,

                        (наименование или номер                            (фамилия, имя, отчество)

                         избирательного округа)

родившегося _______________, работающего _________________________________________________________,

            (дата рождения)              (место работы, занимаемая должность или род занятий; если

                                         кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия

                                           на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием

                                           наименования соответствующего представительного органа)

проживающего _____________________________________________________________________________________.

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного

                                  пункта, где находится место жительства)

     Подписной лист удостоверяю: __________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства(2),

                                    серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                  гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода

                                     выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор

                                               подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат _____________________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                                                 Специальный избирательный счет N _________________

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

_____________________________

(1) Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

(2) Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.