Приложение 3. Заявка на выдачу разрешения на распространение наружной рекламы, размещение средства информации

Приложение 3

к Постановлению администрации города

от 26 сентября 2000 г. N 532

Форма 3

Председателю

комитета по архитектуре

и градостроительству

администрации города

М.Л.Меркулову

                                  Заявка

        на выдачу разрешения на распространение наружной рекламы,

                      размещение средства информации

     Прошу  выдать  разрешение  на  распространение   наружной   рекламы,

размещение средства информации (необходимое подчеркнуть).

     Адрес места размещения:

     Административный район города

     Наземное размещение

                        -------------------------------------------------

                              (наименование улицы, площади и т.п.,

-------------------------------------------------------------------------

                   почтовый адрес ближайшего здания)

     На здании (павильоне)

                          -----------------------------------------------

                                (наименование улицы, площади и т.п.,

-------------------------------------------------------------------------

                         почтовый номер здания)

     На сооружении и городском оборудовании

                                           ------------------------------

                                             (почтовый адрес ближайшего

-------------------------------------------------------------------------

 здания или подробное описание градостроительного размещения сооружения

-------------------------------------------------------------------------

                           гор.оборудования)

     Нестандартное размещение

                             --------------------------------------------

                                   (описание места распространения)

     Размеры средства наружной рекламы, информации

                                                  -----------------------

     Сроки распространения

                          -----------------------------------------------

     Необходимая документация прилагается в полном объеме.

Реквизиты заявителя:

Юридический адрес:

Почтовый адрес:

Телефоны:

-------------------------------------------------------------------------

    Ф.И.О. Заявителя                                      подпись

    МП

Разрешение просим оформить на:

Наименование организации (фирмы):

Юридический адрес:

Почтовый адрес:

Ф.И.О. директора:

Телефон: