Приложение. Распоряжение на выплату денежной компенсации расходов на бензин или другие виды топлива, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств и на запасные части к ним

Приложение

к Порядку выплаты денежных компенсаций

расходов на бензин или другие виды

топлива, ремонт, техническое

обслуживание транспортных средств

и на запасные части к ним

                              Распоряжение                               

                       "_____" _____________ года                        

   на выплату денежной компенсации расходов на бензин или другие виды     

     топлива, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств      

                       и  на запасные части к ним                        

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Год рождения _________________________________________________________

3. Адрес местожительства ________________________________________________

4. Группа и причина инвалидности_________________________________________

5. Инвалидность установлена до __________________________________________

6. Дата и условия выдачи (приобретения), замены  транспортного  средства,

его марка _______________________________________________________________

7. Дата истечения срока эксплуатации транспортного средства______________

8. Дата фактической сдачи (продажи) бывшего в употреблении  транспортного

средства ________________________________________________________________

       (для транспортного средства, выдаваемого (продаваемого) по замене)

9. Дата обращения за получением денежной компенсации ____________________

10. Сумма денежной компенсации в год ____________________________________

11. Выплату денежной компенсации производить  с ______ месяца 20____ года

первая выплата с___________ по ______________ в размере _________________

12. Отметка  о  регистрации  транспортного  средства   в  государственной

инспекции безопасности дорожного движения _______________________________

13. Сведения о лицах, осуществляющих вождение транспортного  средства  по

доверенности ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, адрес их местожительства и другие данные)

_________________________________________________________________________

14. Примечание __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность специалиста, подготовившего

                              распоряжение)

Руководитель органа

социальной защиты населения

М.П.