Приложение N 1. Подписной лист Выборы Губернатора автономного округа

Приложение N 1

к Закону Таймырского (Долгано-Ненецкого) автономного округа

"О выборах Губернатора Таймырского (Долгано-Ненецкого)

автономного округа"

                             Подписной лист

                  Выборы Губернатора автономного округа

                      "___" ___________ _____ года

     Номер регистрационного свидетельства: ______________________________

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение в  порядке  самовыдвижения

кандидатом  на  должность  Губернатора  Таймырского   (Долгано-Ненецкого)

автономного округа гражданина Российской Федерации

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося __________________, работающего ____________________________,

             (дата  рождения)                (место работы, занимаемая

                                               должность, род занятий)

проживающего ___________________________________________________________.

                           (место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
1
2

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

________________________________________________________________________.

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата

выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи,

            его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В  случае  наличия  у  канд