Приложение N 2. Подписной лист Выборы Губернатора автономного округа

Приложение N 2

к Закону Таймырского (Долгано-Ненецкого) автономного округа

"О выборах Губернатора Таймырского (Долгано-Ненецкого)

автономного округа"

                             Подписной лист

                  Выборы Губернатора автономного округа

                      "___" ___________ _____ года

Номер регистрационного свидетельства: ___________________________________

Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем    выдвижение     избирательным

объединением, избирательным блоком ______________________________________

кандидатом  на  должность  Губернатора  Таймырского   (Долгано-Ненецкого)

автономного     округа       гражданина      Российской         Федерации

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося _______________, работающего _______________________________,

            (дата рождения)                 (место работы, занимаемая

                                             должность, род занятий)

проживающего ___________________________________________________________.

                           (место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или	Подпись	Дата внесения подписи
1
2

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата

выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи,

            его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный избирательного объединения, избирательного блока:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения