Приложение N 4. Подписной лист. Выборы депутатов

Приложение N 4

к Закону Таймырского (Долгано-Ненецкого)

автономного округа N 196-ОкЗ

"О выборах депутатов представительных органов

местного самоуправления в Таймырском

(Долгано-Ненецком) автономном округе"

                             Подписной лист

                            Выборы депутатов

_____________________________________________________ "___"_________ года

   (наименование представительного органа местного

    самоуправления и муниципального образования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование инициатора выдвижения: избирательное объединение,

                           избирательный блок)

     Кандидатом в депутаты

_________________________________________________________________________

    (наименование представительного органа местного самоуправления и

     муниципального образования (в случае нахождения муниципального

     образования на территории другого муниципального образования -

     наименование муниципального образования, на территории которого

               находится другое муниципальное образование)

Таймырского  (Долгано-Ненецкого)  автономного  округа  по  избирательному

округу N ______________

гражданина Российской Федерации,_________________________________________

родившегося ____________________________________________________________,

работающего _______________________________________________, проживающего

________________________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Число, месяц и год внесения подписи
1	2	3	4	5	6	7
1
2

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата

выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи,

            его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты:________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой  или  непогашенной

судимости в подписном листе указываются  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на основании которой (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей)  уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии   с   Основами

уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,   статьи

(статей) закона иностранного государства, если  кандидат  был   осужден в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской   Федерации, с

указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата  помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это

отражается в подписном листе с  указанием  наименования  соответствующего

иностранного государства.