Приложение. Учетная карта несовершеннолетнего

Приложение

к Порядку создания единого краевого банка

данных о несовершеннолетних и их семьях,

находящихся в социально опасном положении

                    Учетная карта несовершеннолетнего                    

                                N ______                                 

Наименование организации (учреждения), направляющей сведения

_________________________________________________________________________

Дата выявления _____________________

Ф.И.О. несовершеннолетнего_______________________________________________

пол _____________ возраст ______________

Дата рождения ______________________________________

Место рождения _____________________________________

Место жительства ________________________________________________________

Территория ______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность

вид ___________________ серия ___________________ номер _________________

Дата выдачи_______________________

Сведения о семье:

Категория  семьи  (многодетная  семья,  одинокая  мать/отец,   потерявшая

кормильца, малообеспеченная семья, семья, находящаяся в социально опасном

положении,   семья   несовершеннолетних   родителей,   семья    беженцев,

переселенцев)

Количество членов семьи ___________________

Доход на одного члена семьи _______________

Источник дохода ___________________________

Дополнительная

информация ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Социальный статус несовершеннолетнего

(оставшийся без попечения родителей; сирота; бродяжничающий; отказавшийся

жить в семье или учреждении  для  детей-сирот  и  детей,   оставшихся без

попечения родителей; проживающий  в  семье  и  испытывающий   насилие; не

имеющий   постоянного   места   жительства;   заблудившийся;    брошенный

родителями; не обучающийся по медицинским показаниям)

Имеет инвалидность_________________________

Имеет хронические заболевания _____________

Употребляет

наркотические вещества ________________________

токсические вещества __________________________

алкогольные напитки ___________________________

Образование _____________________________________________________________

Сведения о работе

с _____ по ______ Место работы __________________Должность_______________

Состоит на учете в учреждениях

с _____ по ______ состоял на учете в ____________________________________

Нуждается в устройстве:

социальный приют

дом ребенка

больница

детский дом

школа-интернат  для  детей-сирот  и  детей,  оставшихся   без   попечения

родителей

специальное коррекционное образовательное учреждение

специальное образовательное учреждение закрытого типа

центр   временного   содержания    несовершеннолетних    правонарушителей

воспитательная колония для несовершеннолетних

              Принятые меры в отношении несовершеннолетнего              

Устроен в: ______________________________________________________________

Возвращен в: ____________________________________________________________

Прошел  курс лечения в: _________________________________________________

Прошел реабилитацию в учреждении социального обслуживания _______________

Трудоустроен ____________________________________________________________

Оказана материальная помощь _____________________________________________

Предоставлено жилье _____________________________________________________

Предоставлены услуги

дата __________________________ услуги __________________________________

Привлечен к административной ответственности ____________________________

Привлечен к уголовной ответственности ___________________________________

Осужден _________________________________________________________________

                  Формы устройства несовершеннолетнего                   

временно возвращен в семью ______________________________________________

постоянно возвращен в семью _____________________________________________

передан родственникам____________________________________________________

передан под опеку-попечительство ________________________________________

передан на усыновление гражданами РФ ____________________________________

передан на усыновление иностранными гражданами __________________________

передан в приемную семью ________________________________________________

передан в группу семейного воспитания ___________________________________

социальный приют ________________________________________________________

дом ребенка______________________________________________________________

больница_________________________________________________________________

детский дом _____________________________________________________________

школа-интернат  для  детей-сирот  и  детей,  оставшихся   без   попечения

родителей _______________________________________________________________

специальное коррекционное образовательное учреждение_____________________

специальное образовательное учреждение закрытого типа ___________________

центр временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей ____________

воспитательная колония __________________________________________________

"______" __________200__г.

________________________       _____________    _________________________

(должность лица,                 (подпись)              (Ф.И.О.)

оформившего направление)