Приложение 1. Акт обследования на наличие условий для осуществления розничной продажи алкогольной продукции

Приложение 1

к Порядку проведения обследований

лицензиатов и соискателей лицензий на

соответствие лицензионным требованиям

при осуществлении розничной продажи

алкогольной продукции

                ________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

                              Акт N ______

   Обследования на наличие условий для осуществления розничной продажи

  алкогольной продукции _______________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование и местонахождение организации)

"___"________________ 200___ г.

На основании ____________________________________________________________

            (наименование документа) (наименование лицензирующего органа)

____________________________ от "___"_______________ 200__ г. N _________

_________________________________________________________________________

            (должность, ФИО лица (лиц), проводившего проверку)

с участием ______________________________________________________________

            (должность, ФИО лица (лиц), принявшего участие в проверке)

проведено обследование объекта, расположенного __________________________

на наличие условий для осуществления лицензируемого вида деятельности

_________________________________________________________________________

     (наименование проверяемого юридического лица, ФИО руководителя)

в присутствии ___________________________________________________________

   (ФИО, должность представителей юридического лица, присутствующих при

                                проверке)

                         Проверкой установлено:

1. ______________________________________________________________________

    (указываются краткие сведения о результатах проверки, в том числе о

_________________________________________________________________________

наличии (отсутствии) на объекте условий для осуществления лицензирующего

_________________________________________________________________________

     вида деятельности, установленных действующим законодательством)

Приложения: _____________________________________________________________

              (указывается перечень прилагаемых документов или их копий,

_________________________________________________________________________

                          связанных с результатами проверки)

_________________________________________________________________________

Подписи участников проверки:

                            ___________________ (_______________________)

                              (дата, подпись)        (Фамилия, И.О.)

                            ___________________ (_______________________)

                            ___________________ (_______________________)

С актом ознакомлен, один экземпляр получил:

___________________________ ___________________ (_______________________)

        (должность)           (дата, подпись)        (Фамилия, И.О.)