Приложение. Представление соискателя премии Главы города молодым талантам

Приложение

к Положению о премии

Главы города молодым

талантам

                              Представление

             соискателя премии Главы города молодым талантам

     1. Конкурсная номинация

     - за высокие достижения в научно-учебной деятельности;

     - за высокие достижения в области образования;

     - за высокие достижения в области культуры и искусства;

     - за высокие достижения в спортивной деятельности;

     -  за  высокие  достижения   в   общественной   и   профессиональной

деятельности.

     2. Фамилия

               ----------------------------------------------------------

     Имя

        -----------------------------------------------------------------

     Отчество

             ------------------------------------------------------------

     3. Дата рождения

                     ----------------------------------------------------

     4. Паспортные данные

                         ------------------------------------------------

     5. Адрес места жительства

                              -------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

     6. Место учебы (работы)

                            ---------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

     7. Координаты для связи (телефон, e-mail)

                                              ---------------------------

-------------------------------------------------------------------------

     8. Выдвигающая организация, Ф.И.О. ответственного, телефон

                                                               ----------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

     9.   Краткая   характеристика   основных    достижений    кандидата,

мотивирующая его выдвижение, с указанием направления  работы,  участия  в

олимпиадах, конкурсах,  смотрах,  конференциях,  спортивных  состязаниях,

публикаций, другой информации о соискателе.

     10. Подтверждающие документы

     Дата

     Подпись

     Печать