Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе

Приложение N 1

к Порядку проведения конкурса по отбору проектов

безработных граждан для предоставления грантов

на осуществление предпринимательской деятельности

                                Заявление

                     на участие в конкурсном отборе

1. Фамилия, имя, отчество безработного гражданина

________________________________________________________________________.

2. Наименование проекта

________________________________________________________________________.

3. Адрес проживания безработного гражданина

________________________________________________________________________.

           (адрес регистрации места жительства, если отличается

          от фактического адреса проживания - указать два адреса)

4. Телефон, e-mail

________________________________________________________________________.

5. Запрашиваемая сумма гранта, тыс. рублей

________________________________________________________________________.

                          (цифрами и прописью)

6. Пол (м/ж)

________________________________________________________________________.

7. Дата рождения (количество полных лет)

________________________________________________________________________.

8. Профессия, специальность. Опыт работы

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

9. Перечень прилагаемых документов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Подтверждаю достоверность представленной в составе заявки информации.

Безработный гражданин             ________________  _____________________

                                      (подпись)     (расшифровка подписи)

Дата _________________