Приложение. Заявление

Приложение

к Порядку постановки на учет граждан, проживающих в пос.Дубинино

города Шарыпово Красноярского края, для получения жилых помещений

краевого государственного специализированного жилищного фонда

                            Руководителю агентства по реализации жилищных

                                программ администрации Красноярского края

                              ___________________________________________

                                                   (ФИО)

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

прошу поставить  на  учет  в  качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях

краевого  государственного  специализированного   жилищного   фонда   для

социальной  защиты отдельных категорий граждан меня и членов моей семьи в

составе ____ человек:

  1) ___________________________________________________________________;

  (фамилия, имя, отчество члена семьи гражданина и степень родства с ним)

  2) ___________________________________________________________________;

  (фамилия, имя, отчество члена семьи гражданина и степень родства с ним)

  3) ___________________________________________________________________.

  (фамилия, имя, отчество члена семьи гражданина и степень родства с ним)

     Кроме того, со мной проживают:

____________________________________________________________ г. рождения,

                                (ФИО)

____________________________________________________________ г. рождения,

                                (ФИО)

____________________________________________________________ г. рождения,

                                (ФИО)

____________________________________________________________ г. рождения,

                                (ФИО)

____________________________________________________________ г. рождения.

                                (ФИО)

     2. Сведения о месте жительства  семьи  на  момент  подачи  заявления

(краткая характеристика занимаемого помещения):

состоит из ____ комнат,  общей  площадью  _____  кв.м  и  жилой  площадью

_______ кв.м;

дом ____________________________________________________________________;

              (каменный, деревянный, ветхий, аварийный и пр.)

наличие регистрации: ___________________________________________________;

                            (по месту жительства или пребывания)

основания проживания: __________________________________________________;

                         (по договору найма, поднайма, аренды и пр.)

год ввода дома в эксплуатацию __________________________________________.

     В настоящее   время  я  и  члены  моей  семьи  жилых  помещений  для

постоянного  проживания  на  территории   других   субъектов   Российской

Федерации не имеем.

     Я и члены моей семьи даем согласие на проверку надлежащими  органами

указанных   в   заявлении   сведений,   на  запрос  ими  необходимых  для

рассмотрения заявления документов.

     Я и  члены  моей  семьи предупреждены,  что в случае принятия нас на

учет мы будем обязаны при изменении  указанных  в  заявлении  сведений  в

месячный срок информировать о них в письменной форме агентство.

     Я и члены моей семьи предупреждены, что предоставление недостоверных

сведений,   послуживших   основанием   для  принятия  на  учет,  является

основанием для снятия с учета.

Приложения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи всех совершеннолетних членов семьи:

_________________________ /_____________________________________________/

_________________________ /_____________________________________________/

_________________________ /_____________________________________________/

_________________________ /_____________________________________________/

Дата заполнения заявления  "____" ______________ 20__г.