Приложение 1. Заявление о выплате денежной компенсации на оплату услуг связи

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Красноярского края от 28 апреля 2009 г. N 222-П в настоящее Приложение внесены изменения

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Порядку выплаты отдельным

категориям граждан денежной

компенсации на оплату услуг связи

(с изменениями от 28 апреля 2009 г.)

                       Руководителю _____________________________________

                                       (наименование уполномоченного

                       __________________________________________________

                       органа муниципального района или городского округа

                       __________________________________________________

                            края в сфере социальной защиты населения)

                       __________________________________________________

                              (фамилия, инициалы имени и отчества)

                                Заявление

          о выплате денежной компенсации на оплату услуг связи

1. Сведения о гражданине: _______________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

               (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

_________________________________________________________________________

                   документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                     (дата рождения, место рождения)

2. Сведения о законном представителе гражданина:_________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

               (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

_________________________________________________________________________

                   документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                     (дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, подтверждающего полномочия законного

_________________________________________________________________________

         представителя, номер документа, дата выдачи, кем выдан)

3.  Прошу  назначить  денежную  компенсацию  на  оплату  услуг   связи по

категории: ______________________________________________________________

             (категория граждан, имеющих право на денежную компенсацию

_________________________________________________________________________

                         на оплату услуг связи)

4. Денежную  компенсацию на оплату  услуг связи за пользование  телефоном

прошу выплачивать через: ________________________________________________

                            (наименование организации, осуществляющей

_________________________________________________________________________

 выплату денежной компенсации на оплату услуг связи: отделения почтовой

_________________________________________________________________________

     связи или российской кредитной организации (реквизиты счета))

5. К заявлению прилагаю следующие документы:

    1) ____________________________________________________________

    2) ____________________________________________________________

    3) ____________________________________________________________

    4) ____________________________________________________________

    5) ____________________________________________________________

     Обязуюсь сообщать  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату   права на

денежную компенсацию на оплату услуг связи, в течение 10 дней  с  момента

наступления этих обстоятельств.

_______________________                     _____________________________

       (дата)                                    (подпись заявителя)

     Данные,   указанные   в    заявлении,    соответствуют    документу,

удостоверяющему личность.

_______________________                     _____________________________

       (дата)                                   (подпись специалиста)