Приложение 1. Заявление о выплате денежной компенсации стоимости установки квартирного телефона или единовременной денежной компенсации стоимости приобретения и подключения сотового телефона

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Красноярского края от 28 апреля 2009 г. N 222-П в настоящее Приложение внесены изменения

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Порядку выплаты отдельным

категориям граждан денежной

компенсации стоимости установки

квартирного телефона или

единовременной денежной компенсации

стоимости приобретения и

подключения сотового телефона

(с изменениями от 28 апреля 2009 г.)

                       Руководителю _____________________________________

                                        (наименование уполномоченного

                       __________________________________________________

                       органа муниципального района или городского округа

                       __________________________________________________

                            края в сфере социальной защиты населения)

                       __________________________________________________

                               (фамилия, инициалы имени и отчества)

                                Заявление

     о выплате денежной компенсации стоимости установки квартирного

       телефона или единовременной денежной компенсации стоимости

              приобретения и подключения сотового телефона

1. Сведения о гражданине: _______________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

               (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

_________________________________________________________________________

                   документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                     (дата рождения, место рождения)

2. Сведения о законном представителе гражданина: ________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

               (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

_________________________________________________________________________

                   документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                     (дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, подтверждающего полномочия законного

_________________________________________________________________________

         представителя, номер документа, дата выдачи, кем выдан)

3. Прошу назначить денежную компенсацию стоимости  установки  квартирного

телефона или единовременной денежной компенсации стоимости приобретения и

подключения  сотового  телефона  (нужное   подчеркнуть)   по   категории:

_________________________________________________________________________

       (категория граждан, имеющих право на денежную компенсацию)

4. Денежную   компенсацию   стоимости   установки   квартирного  телефона

или  единовременную  денежную    компенсацию    стоимости    приобретения

и    подключения   сотового   телефона     прошу     выплатить     через:

_________________________________________________________________________

 (наименование организации, осуществляющей выплату денежной компенсации

_________________________________________________________________________

  стоимости установки квартирного телефона или единовременную денежную

_________________________________________________________________________

   компенсацию стоимости приобретения и подключения сотового телефона:

      отделение почтовой связи или российская кредитная организация

                          (реквизиты счета))

5. К заявлению прилагаю следующие документы:

    1) ____________________________________________________________

    2) ____________________________________________________________

    3) ____________________________________________________________

    4) ____________________________________________________________

    5) ____________________________________________________________

    6) ____________________________________________________________

    7) ____________________________________________________________

_______________________                    ______________________________

        (дата)                                   (подпись заявителя)

     Данные,   указанные   в    заявлении,    соответствуют    документу,

удостоверяющему личность.

_______________________                    ______________________________

        (дата)                                 (подпись специалиста)