Приложение N 1. Заявление о выплате ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Красноярского края от 28 апреля 2009 г. N 222-П в настоящее Приложение внесены изменения

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Порядку выплаты отдельным

категориям граждан денежной

компенсации стоимости проезда

на транспорте в пределах территории

Российской Федерации

(с изменениями 18 января 2008 г.,

28 апреля 2009 г.)

                              Руководителю ______________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                              ___________________________________________

                              муниципального района или городского округа

                              ___________________________________________

                               края в сфере социальной защиты населения)

                              ___________________________________________

                                     (фамилия, инициалы имени и отчества)

                                Заявление

                 о выплате ежемесячной денежной выплаты

1. Сведения о гражданине: _______________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

         (почтовый адрес постоянного места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

                   документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (дата рождения, место рождения)

2. Сведения о законном представителе гражданина: ________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

         (почтовый адрес постоянного места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

                   документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, подтверждающего полномочия

                        законного представителя)

_________________________________________________________________________

                (номер документа, дата выдачи, кем выдан)

3. Прошу   назначить   ежемесячную   денежную   выплату   по   категории:

_________________________________________________________________________

   (категория граждан, имеющих право на ежемесячную денежную выплату)

4. Ежемесячную денежную выплату прошу выплачивать через: ________________

_________________________________________________________________________

      (наименование организации, осуществляющей выплату ежемесячной

                            денежной выплаты:

_________________________________________________________________________

     отделение почтовой связи или российская кредитная организация

                        (реквизиты счета))

5. К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

     Обязуюсь сообщать  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату   права на

ежемесячную денежную выплату, в течение 10  дней  с  момента  наступления

этих обстоятельств.

___________________                             _________________________

      (дата)                                        (подпись заявителя)

     Данные, указанные    в    заявлении,    соответствуют     документу,

удостоверяющему личность.

___________________                             _________________________

      (дата)                                        (подпись специалиста)