Приложение 1. Заявление о выплате ежемесячной денежной выплаты на проезд

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Красноярского края от 28 апреля 2009 г. N 222-П в настоящее Приложение внесены изменения

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Порядку выплаты отдельным

категориям граждан ежемесячной

денежной выплаты на проезд

(с изменениями от 28 апреля 2009 г.)

                       Руководителю _____________________________________

                                        (наименование уполномоченного

                       __________________________________________________

                       органа муниципального района или городского округа

                       __________________________________________________

                            края в сфере социальной защиты населения)

                       __________________________________________________

                               (фамилия, инициалы имени и отчества)

                                Заявление

            о выплате ежемесячной денежной выплаты на проезд

1. Сведения о гражданине: _______________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

               (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

_________________________________________________________________________

                   документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                     (дата рождения, место рождения)

2. Сведения о законном представителе гражданина:_________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

               (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

_________________________________________________________________________

                   документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                     (дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, подтверждающего полномочия законного

  _______________________________________________________________________

         представителя, номер документа, дата выдачи, кем выдан)

3. Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на проезд  по  категории:

_________________________________________________________________________

    (категория граждан, имеющих право на ежемесячную денежную выплату

_________________________________________________________________________

                               на проезд)

4. Ежемесячную денежную выплату прошу выплачивать через: ________________

                                                           (наименование

_________________________________________________________________________

    организации, осуществляющей выплату ежемесячной денежной выплаты

_________________________________________________________________________

на проезд: отделения почтовой связи или российской кредитной организации

                           (реквизиты счета))

5. К заявлению прилагаю следующие документы:

    1) ____________________________________________________________

    2) ____________________________________________________________

    3) ____________________________________________________________

    4) ____________________________________________________________

    5) ____________________________________________________________

     Обязуюсь сообщать  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату   права на

ежемесячную денежную выплату на проезд,  в  течение  10  дней  с  момента

наступления этих обстоятельств.

_______________________                        _______________________

       (дата)                                    (подпись заявителя)

     Данные,   указанные   в    заявлении,    соответствуют    документу,

удостоверяющему личность.

_______________________                         _______________________

       (дата)                                    (подпись специалиста)