Приложение N 1. Заявление о выплате ежемесячной денежной компенсации

Приложение N 1

к Порядку выплаты отдельным

категориям граждан ежемесячной

денежной компенсации за пользование

телевизионной антенной, радио

(с изменениями от 28 апреля 2009 г.)

                        Руководителю ___________________________________

                                         (наименование уполномоченного

                         ________________________________________________

                            органа муниципального района или городского

                         ________________________________________________

                         округа края в сфере социальной защиты населения)

                         ________________________________________________

                               (фамилия, инициалы имени и отчества)

                                Заявление

               о выплате ежемесячной денежной компенсации

     1. Сведения о гражданине: __________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

       (почтовый адрес постоянного места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

_________________________________________________________________________

                   документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                    (дата рождения, место рождения)

     2. Сведения о законном представителе гражданина: ___________________

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

        (почтовый адрес постоянного места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

_________________________________________________________________________

                   документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                    (дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, подтверждающего полномочия законного

_________________________________________________________________________

          представителя, номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     3. Прошу назначить денежную компенсацию за пользование телевизионной

антенной, радио (нужное подчеркнуть) по категории: ______________________

_________________________________________________________________________

      (категория граждан, имеющих право на денежную компенсацию)

     4. Денежную компенсацию прошу выплачивать через: ___________________

_________________________________________________________________________

 (наименование организации, осуществляющей выплату денежной компенсации:

_________________________________________________________________________

     отделение почтовой связи или российская кредитная организация

                           (реквизиты счета))

     5. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     Обязуюсь сообщать  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на

денежную  компенсацию,  в  течение  10  дней  с  момента наступления этих

обстоятельств.

_______________________                           _______________________

        (дата)                                      (подпись заявителя)

Данные,  указанные  в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему

личность.

_______________________                           _______________________

        (дата)                                     (подпись специалиста)