Приложение. Заявление

Приложение

к Порядку и условиям предоставления,

а также порядку возврата социальных

выплат за изъятие особи волка

из естественной среды обитания

                          _______________________________________________

                               (наименование уполномоченного органа)

                          _______________________________________________

                                (фамилия, инициалы имени и отчества

                          _______________________________________________

                          руководителя уполномоченного органа, должность)

                                Заявление

     1. Сведения о Получателе: __________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

                             (ИНН, при наличии)

     2. Прошу предоставить социальную выплату  как  гражданину,  ведущему

традиционный образ жизни и (или) традиционную деятельность, и перечислить

ее (нужное отметить знаком - V , с указанием реквизитов)

К настоящему заявлению прилагаю:

________________________________

________________________________

"____" ________________ 20____г.

________________________________        _________________________________

           (подпись)                         (фамилия, имя, отчество)