Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1

к Порядку и условиям предоставления, приостановления

и прекращения предоставления субсидий субъектам малого

и (или) среднего предпринимательства на возмещение

части процентных ставок по кредитам российских кредитных

организаций и части лизинговых платежей, уплачиваемых лизингодателям,

по договорам, заключенным в целях реализации инвестиционных проектов,

отобранных в установленном порядке в 2004-2010 годах

                                Заявление

                        о предоставлении субсидии

     Прошу предоставить _________________________________________________

                                  (полное наименование заявителя)

субсидию  на  возмещение  части процентных ставок по кредиту, субсидию на

возмещение части лизинговых платежей (ненужное зачеркнуть).

     1. Информация о заявителе:

     юридический адрес __________________________________________________

________________________________________________________________________;

     телефон, факс, e-mail _____________________________________________;

     ИНН ___________________________ КПП _______________________________;

     банковские реквизиты _______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Наименование инвестиционного проекта ____________________________

_________________________________________________________________________

                (указать название инвестиционного проекта)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3. Общая стоимость проекта, тыс. рублей ___________________________.

     4. Размер кредита, тыс. рублей ____________________________________;

     полное наименование кредитной организации __________________________

________________________________________________________________________.

     5. Общая сумма лизинговых платежей, тыс. рублей ___________________,

     в том числе стоимость приобретаемого имущества ____________________;

     полное наименование лизинговой компании ____________________________

________________________________________________________________________.

     6. Средняя   численность  работников,  включая  лиц,  работающих  по

гражданско-правовым  договорам  или  по совместительству с учетом реально

отработанного времени, работников  представительств,  филиалов  и  других

обособленных подразделений:

     за предшествующий календарный год, человек ________________________;

     на начало реализации инвестиционного проекта, человек _____________;

     размер средней заработной платы, рублей ___________________________.

                                               (на дату подачи заявки)

     7. Является участником соглашений о разделе продукции _____________.

                                                            (да / нет)

     8. Является  профессиональным   участником    рынка   ценных   бумаг

____________.

 (да / нет)

     9. Осуществляет   производство  и  реализацию  подакцизных   товаров

____________.

 (да / нет)

     10. Осуществляет   добычу   и  реализацию  полезных  ископаемых,  за

исключением общераспространенных полезных ископаемых _____________.

                                                       (да / нет)

     11. Применяемая заявителем система налогообложения  (отметить  любым

знаком):

     - общеустановленная;

     - упрощенная (УСН);

     - в  виде  единого  налога  на  вмененный  доход для отдельных видов

деятельности (ЕНВД);

     - для сельскохозяйственных товаропроизводителей.

     12. Краткое описание инвестиционного проекта:

_________________________________________________________________________

                (указать суть проекта, период реализации,

                     источники и объем финансирования)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     13. Затраты, осуществляемые за счет кредитных средств  (по  договору

лизинга): _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     14. Результаты, которых планируется  достичь  по  итогам  реализации

инвестиционного проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Размер  субсидии  прошу   установить   в  соответствии  с Порядком и

условиями предоставления, приостановления  и  прекращения  предоставления

субсидий  субъектам  малого   и   (или)   среднего предпринимательства на

возмещение части  процентных  ставок  по  кредитам  российских  кредитных

организаций и части лизинговых платежей, уплачиваемых  лизингодателям, по

договорам,   заключенным  в  целях  реализации  инвестиционных  проектов,

отобранных   в  установленном  порядке  в  2004-2010 годах,  утвержденным

постановлением Правительства края от "___" _________ 200_ г. N _________.

     Прошу указанную  информацию  не  предоставлять  без  моего  согласия

третьим лицам.

Руководитель           ______________________/_______________________/

(указать должность)           (подпись)        (расшифровка подписи)

МП