Приложение 3. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Порядку и нормативам предоставления

дополнительных мер медицинского обеспечения

в виде оплаты стоимости санаторно-курортных

путевок и предоставления компенсации расходов,

связанных с проездом к месту санаторно-курортного

лечения в пределах края и Республики Хакасия

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                      (фамилия, инициалы руководителя

                                       уполномоченного органа, должность)

                              Заявление

     1. Сведения о гражданине: __________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

              (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

       (наименование документа, удостоверяющего личность, серия

_________________________________________________________________________

              и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                    (дата рождения, место рождения)

     2. Прошу  предоставить   мне,   как  пенсионеру  из  числа  коренных

малочисленных народов Севера, ушедшим на пенсию из  учреждений  бюджетной

сферы в области здравоохранения, образования, культуры, расположенных  на

территории муниципального района, а также пенсионерам из  числа  коренных

малочисленных народов Севера, ушедшим   на пенсию  из  организации  любой

организационно-правовой формы и формы собственности, занимающимся  видами

традиционной хозяйственной деятельности  коренных  малочисленных  народов

Севера (нужное подчеркнуть), дополнительные меры медицинского обеспечения

в виде (нужное отметить знаком V):

	оплаты стоимости санаторно-курортных путевок в _____________________________________________ (наименование санаторно-курортного учреждения) с _____ по _____ 20_ г., ______________________________ (период лечения) (диагноз основного заболевания)
	оплаты стоимости проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно на ______________________________, (вид транспорта) _______________________ (дата выезда)
	предоставления компенсации расходов, связанных с проездом к месту санаторно-курортного лечения в пределах края и Республики Хакасия

     3. Компенсацию расходов, связанных  с  проездом  к  месту санаторно-

курортного   лечения   в   пределах  края  и  Республики  Хакасия,  прошу

выплачивать  (нужное    отметить   знаком   V  с   указанием  реквизитов)

	через отделение федеральной почтовой связи _______________________ __________________________________________________________________ (наименование отделения почтовой связи)
	или на лицевой счет в отделении банка по следующим реквизитам: ___ __________________________________________________________________

     4. К настоящему заявлению прилагаю:

     __________________________________

     __________________________________

                  (дата)

________________________________  _______________________________________

            (подпись)                    (фамилия,  имя, отчество)