Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку и нормативам предоставления

дополнительных мер медицинского обеспечения

в виде оплаты стоимости санаторно-курортных

путевок и предоставления компенсации расходов,

связанных с проездом к месту санаторно-курортного

лечения в пределах края и Республики Хакасия

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                       (фамилия, инициалы руководителя

                                      уполномоченного органа, должность)

                              Заявление

     1. Сведения о гражданине: __________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

              (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, удостоверяющего личность, серия

_________________________________________________________________________

               и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                    (дата рождения, место рождения)

     2. Прошу предоставить мне, как лицу из числа коренных  малочисленных

народов Севера  из  семей,  среднедушевой  доход  которых  ниже  величины

прожиточного  минимума,   установленного   по    соответствующей   группе

территорий края на душу населения,  работающим  в  учреждениях  бюджетной

сферы в области здравоохранения, образования, культуры, расположенных  на

территории  муниципального   района,   дополнительные  меры  медицинского

	оплаты стоимости санаторно-курортных путевок в _____________________________________________ (наименование санаторно-курортного учреждения) с _____ по _____ 20_ г., ______________________________ (период лечения) (диагноз основного заболевания)
	оплаты стоимости проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно на ______________________________, (вид транспорта) _______________________ (дата выезда)
	предоставления компенсации расходов, связанных с проездом к месту санаторно-курортного лечения в пределах края и Республики Хакасия

     3. Компенсацию расходов, связанных с  проездом  к  месту  санаторно-

курортного  лечения   в   пределах   края  и  Республики  Хакасия,  прошу

выплачивать  (нужное    отметить    знаком   V  с  указанием  реквизитов)

	через отделение федеральной почтовой связи _______________________ __________________________________________________________________ (наименование отделения почтовой связи)
	или на лицевой счет в отделении банка по следующим реквизитам: ___ __________________________________________________________________

     4. К настоящему заявлению прилагаю:

     __________________________________

     __________________________________

                   (дата)

     __________________________  ________________________________________

              (подпись)                  (фамилия, имя, отчество)