Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

"Предоставление дополнительных мер социальной

поддержки детям школьного возраста из малоимущих семей

при проезде в общественном транспорте"

                                Начальнику УСЗН

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                адрес: __________________________________

                                _________________________________________

                                паспорт _________________________________

                                _________________________________________

                               Заявление

  Прошу присвоить моей семье категорию малоимущей семьи и выдать справку.

Моя семья состоит из ______ человек, из них работающих ______ человек.

Предупрежден (а)____  об ответственности  за предоставление недостоверной

информации или недействительных документов.

Прилагаю документы:

1._________________________________________________________

2._________________________________________________________

3._________________________________________________________

4._________________________________________________________

Дата ______________________   Подпись _____________________