Приложение N 2. Заявление о предоставлении денежной компенсации расходов на оплату проезда к месту проведения обследования, медико-социальной экспертизы, реабилитации и обратно

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту местного самоуправления

по переданным полномочиям государственной услуги

по предоставлению инвалидам (в том числе детям-инвалидам),

имеющим место жительства на территории Красноярского края,

денежной компенсации расходов на оплату проезда

в пределах Российской Федерации на междугородном транспорте -

автомобильном (общего пользования, кроме такси), водном

(места III категории), железнодорожном (поезда и вагоны

всех категорий, за исключением спальных вагонов

с двухместным купе, купейных вагонов в фирменных поездах

и вагонов повышенной комфортности), а также авиационном

(экономический класс) при отсутствии железнодорожного сообщения -

к месту проведения обследования, медико-социальной

экспертизы, реабилитации и обратно

                            Руководителю органа социальной

                            защиты населения _____________________

                            __________________________(района, города)

                            от _____________________________________

                            _______________________________________,

                            (Ф.И.О. полностью)

                            проживающего (ей) по адресу:

                            _______________________________________

                            _______________________________________

                            _______________________________________

                            (указать почтовый индекс и адрес регистрации

                            по месту жительства либо по месту пребывания)

                            _______________________________________

                            Контактный телефон ____________________

                               Заявление

           о предоставлении денежной компенсации расходов

         на оплату проезда к месту проведения обследования,

        медико-социальной  экспертизы, реабилитации и обратно

     Прошу  назначить  денежную компенсацию расходов на оплату расходов к

месту проведения ______________________________________________ и обратно

                      (указать цель поездки: обследование,

                   медико-социальная экспертиза, реабилитация)

инвалида _______________________________________________________________,

                      (фамилия, имя и отчество инвалида)

ребенка-инвалида _______________________________________________________,

                   (фамилия, имя и отчество ребенка-инвалида)

а также лица, сопровождающего ребенка-инвалида, инвалида 1 группы

________________________________________________________________________.

                 (фамилия, имя и отчество сопровождающего лица)

     Выплату прошу производить:

     1)  путем  перечисления  на  лицевой  счет  (счет  по  вкладу / счет

банковской карты)

N:

-

     открытый в ____________________________________________________

                   (наименование российской кредитной организации)

     2) через отделение федеральной почтовой связи  N _________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	копию паспорта (или иного документа), удостоверяющего личность
2	копию свидетельства о рождении ребенка-инвалида
3	копию справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы
4	проездные документы, подтверждающие стоимость проезда инвалида (ребенка-инвалида) и сопровождающего лица
5	копию направления на обследование краевого государственного или муниципального учреждения здравоохранения, расположенного на территории Красноярского края, оказывающего медицинскую помощь, в иное краевое государственное или муниципальное учреждение здравоохранения, расположенное на территории Красноярского края
6	копию направления на обследование уполномоченного органа исполнительной власти Красноярского края в сфере здравоохранения в федеральное или иное государственное специализированное учреждение здравоохранения, расположенное за пределами Красноярского края
7	копию направления (вызова) бюро медико-социальной экспертизы
8	копии документов, подтверждающих необходимость и факт проведения реабилитационных мероприятий (индивидуальная программа реабилитации инвалида, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы; направление в реабилитационную организацию или вызов из реабилитационной организации; документ, подтверждающий проведение реабилитационных мероприятий)

     Итого приложения на ______ листах.

     В  целях  решения  вопросов  о  предоставлении  мне  мер  социальной

поддержки  (льгот),  оказания различных видов социальной помощи, услуг  и

обеспечения    контроля   за  обоснованностью  расходования  средств    в

соответствии  с  Федеральным  законом Российской Федерации  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие    на  обработку  моих

персональных  данных (в том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца,

даты    и    места   рождения,  адреса),  включая  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение, уточнение, (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных.

     Согласие  действует  по 31 декабря текущего года. В случае, если  за

один  месяц  до  истечения срока моего согласия на обработку персональных

данных,  от  меня  не  последует  письменного  заявления  о  его  отзыве,

настоящее  согласие  считается  автоматически  пролонгированным на каждый

следующий календарный год.

      "____" __________201__г.                        ___________________

                                                      (подпись заявителя)

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отрыва)

                        Расписка уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы принял:

Дата ___________________ ФИО специалиста ________________________________

подпись специалиста ____________________

N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	копия паспорта (или иного документа), удостоверяющего личность
2	копия свидетельства о рождении ребенка-инвалида
3	копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы
4	проездные документы, подтверждающие стоимость проезда инвалида (ребенка-инвалида) и сопровождающего лица
5	копия направления на обследование краевого государственного или муниципального учреждения здравоохранения, расположенного на территории Красноярского края, оказывающего медицинскую помощь, в иное краевое государственное или муниципальное учреждение здравоохранения, расположенное на территории Красноярского края
6	копия направления на обследование уполномоченного органа исполнительной власти Красноярского края в сфере здравоохранения в федеральное или иное государственное специализированное учреждение здравоохранения, расположенное за пределами Красноярского края
7	копия направления (вызова) бюро медико-социальной экспертизы
8	копии документов, подтверждающих необходимость и факт проведения реабилитационных мероприятий (индивидуальная программа реабилитации инвалида, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы; направление в реабилитационную организацию или вызов из реабилитационной организации; документ, подтверждающий проведение реабилитационных мероприятий)

Итого приложения на ______ листах.