Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 29 ноября 2012 г. N 77-Н настоящее Приложение дополнено Приложением N 1

Приложение N 1

к административному регламенту предоставления министерством

здравоохранения Красноярского края государственной услуги

по направлению граждан в организации здравоохранения,

расположенные за пределами Красноярского края,

для получения дорогостоящих (высокотехнологичных)

медицинских услуг за счет средств краевого бюджета в рамках

территориальной программы государственных гарантий

бесплатного оказания гражданам Российской Федерации

медицинской помощи в Красноярском крае

                                Форма заявления о направлении гражданина

                                в организацию здравоохранения,

                                расположенную за пределами

                                Красноярского края, для получения

                                дорогостоящих (высокотехнологичных)

                                медицинских услуг Министру

                                здравоохранения Красноярского края

                                _________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                                от ______________________________________

                                Почтовый адрес (адрес электронной почты):

                                Тел.: ___________________________________

                              Заявление

Прошу направить _________________________________________________________

                (Ф. И. О. гражданина, нуждающегося в медицинских услугах)

     в    организацию    здравоохранения,    расположенную  за  пределами

Красноярского  края,  для  получения  дорогостоящих (высокотехнологичных)

медицинских услуг.

     Согласен(на)  на обработку персональных данных в объеме, необходимом

для  предоставления  государственной  услуги  и для организации получения

дорогостоящих (высокотехнологичных) медицинских услуг.

     Уведомление  о  принятом решении прошу (нужное подчеркнуть): вручить

лично,  уведомив о возможности его получения по тел. ____________________

и                (или)                по        адресу        электронной

почты:___________________________________________;

направить по поч