Приложение 1. Заявление о присвоении (подтверждении) квалификационной категории

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления министерством

здравоохранения Красноярского

края государственной услуги по присвоению

(подтверждению) квалификационных категорий

медицинским и фармацевтическим работникам

организаций государственной, муниципальной

и частной систем здравоохранения

Красноярского края

                                Форма

                 заявления о присвоении (подтверждении)

                      квалификационной категории

                                   Председателю аттестационной

                                   комиссии Красноярского края

                                   ______________________________________

                                                    (ФИО)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                             (ФИО полностью)

                                   работающего

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (наименование должности и учреждения)

                                   ______________________________________

                                   Контактный телефон: __________________

                               Заявление

        о присвоении (подтверждении) квалификационной категории

Прошу Вас присвоить/подтвердить мне _____________________________________

              (подчеркнуть)           (указать: вторую, первую, высшую)

квалификационную категорию по специальности _____________________________

                                            (наименование специальности)

Стаж работы по аттестуемой специальности ____________ лет.

Ранее в ______ году присвоена _______________ квалификационная категория,

                             (указать: вторая,

                              первая, высшая)

подтверждена в _______ году или ранее аттестован не был.

Настоящим во  исполнение  требований  Федерального закона "О персональных

данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ

я, ______________________________________________________________________

                                    (ФИО)

даю свое согласие  министерству  здравоохранения  Красноярского  края  на

обработку моих персональных данных  в целях обеспечения  мне  возможности

подачи   документов  в   электронном   виде  и   получение  сведений   по

межведомственному   взаимодействию.   Настоящее   согласие   выдано   без

ограничения срока его действия.

     Под обработкой персональных данных я  понимаю  сбор, систематизацию,

накопление, хранение (в открытой сети Интернет),  уточнение  (обновление,

изменение),  использование,   распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание,   блокирование,   уничтожение  и  любые   другие  действия

(операции) с персональными данными.

     Под персональными данными я понимаю любую информацию,    относящуюся

ко мне, как к субъекту персональных данных, в том числе мою фамилию, имя,

отчество, год, месяц, дату и место рождения, адрес, семейное, социальное,

имущественное   положение,   образование,   профессию,   доходы,   другую

информацию.

     Я оставляю за собой право   отозвать   свое   согласие   посредством

составления соответствующего письменного документа, который   может  быть

направлен в адрес министерства   здравоохранения   Красноярского края  по

почте заказным письмом с уведомлением о вручении.

     Документы о присвоении (подтверждении)  квалификационной  категории:

направить почтовым отправлением; заберу лично; передать доверенному  лицу

(указать кому) __________________________________________________________

        Дата                                            Подпись