Приложение N 1

Приложение

к Приказу министерства

здравоохранения Красноярского края

от 1 ноября 2012 г. N 71-Н

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления министерством

здравоохранения Красноярского края

государственной услуги по направлению

граждан Российской Федерации,

проживающих на территории

Красноярского края, в учреждения

здравоохранения федерального подчинения

для получения высокотехнологичной медицинской

помощи за счет средств федерального бюджета

                             Форма заявления

             о направлении гражданина Российской Федерации,

            проживающего на территории Красноярского края,

          в учреждение здравоохранения федерального подчинения

          для получения высокотехнологичной медицинской помощи

                                                Министру здравоохранения

                                                Красноярского края

                                                ______________________

                                                       (ФИО)

                                Заявление

Прошу направить _________________________________________________________

                 (ФИО гражданина, нуждающегося в медицинских услугах)

     в  учреждение  здравоохранения федерального подчинения для получения

высокотехнологичной медицинской помощи.

     Согласен(на)  на обработку персональных данных в объеме, необходимом

для  предоставления  государственной  услуги  и для организации получения

дорогостоящих (высокотехнологичных) медицинских услуг.

Сведения о пациенте:

Ф.И.О. (при наличии) ____________________________________________________

Данные о месте жительства: ______________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство: ____________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений: ________

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона (при наличии): _______________________________

Адрес электронной почты (при наличии): __________________________________

Сведения о заявителе - законном представителе (доверенном лице): 

ФИО (при наличии) ____________________________________________________

Данные о месте жительства: ______________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство: ____________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений: ________

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона (при наличии): _______________________________

Адрес электронной почты (при наличии): __________________________________

     Приложение:

     1. Выписка из протокола врачебной комиссии.

     2.  Копия паспорта гражданина Российской Федерации или свидетельства

о рождении пациента (для детей в возрасте до 14 лет).

     3.  Копия  полиса  обязательного  медицинского  страхования пациента

(при наличии).

     4.    Копия   свидетельства  обязательного  пенсионного  страхования

пациента (при наличии).

     5.  Копия  выписки  из медицинской документации пациента за подписью

руководителя  медицинской  организации  (или уполномоченного должностного

лица) по месту лечения и наблюдения пациента.

     6.  Копия  документа, удостоверяющего личность заявителя - законного

представителя  или  доверенного  лица  пациента (если заявителем является

законный представитель или доверенное лицо пациента).

     7.    Копия    документа,  подтверждающего  полномочия  заявителя  -

законного  представителя  или  доверенного лица пациента (если заявителем

является законный представитель или доверенное лицо пациента).

Подпись заявителя _________________________________

"___" ______________ 20__ года.