Приложение 1. Заявка на предоставление субсидии

Приложение 1

к Положению

о порядке предоставления

субсидий субъектам малого и

среднего предпринимательства -

производителям товаров, работ,

услуг в целях возмещения части

затрат, связанных с приобретением

и созданием основных средств

и началом коммерческой

деятельности

                                  Заявка

                        на предоставление субсидии

     Прошу предоставить _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (полное наименование заявителя)

субсидию на  возмещение  части  расходов,  связанных  с  приобретением  и

созданием основных средств и началом коммерческой деятельности.

     1. Информация о заявителе:

     Юридический адрес:

_________________________________________________________________________

     Телефон, факс, e-mail:

_________________________________________________________________________

     ИНН/КПП: ___________________________________________________________

     Банковские реквизиты:

_________________________________________________________________________

     2. Средняя   численность   работников  заявителя  за  предшествующий

календарный год с учетом всех его работников, в том числе  работающих  по

гражданско-правовым договорам или по совместительству (с  учетом  реально

отработанного  времени),  работников  представительств, филиалов и других

обособленных подразделений ______________________________________________

     3. Размер средней заработной платы, рублей

_________________________________________________________________________

                     (на последнюю отчетную дату)

     4. Является участником соглашений о разделе продукции

_________________________________________________________________________

                              (да/нет)

     5. Является профессиональным участником рынка ценных бумаг

_________________________________________________________________________

                               (да/нет)

     6. Осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров

_________________________________________________________________________

                               (да/нет)

     7. Осуществляет  добычу   и    реализацию  полезных  ископаемых,  за

исключением общераспространенных полезных ископаемых ____________________

_________________________________________________________________________

                               (да/нет)

     8. Применяемая заявителем система  налогообложения  (отметить  любым

знаком):

     - общеустановленная;

     - упрощенная (УСН);

     - в виде единого налога  на  вмененный  доход  для  отдельных  видов

деятельности (ЕНВД);

     - для сельскохозяйственных товаропроизводителей.

     Размер субсидии прошу  установить  в  соответствии  с  Положением  о

порядке   предоставления    субсидий    субъектам   малого   и   среднего

предпринимательства -   производителям  товаров,  работ,  услуг  в  целях

возмещения части затрат, связанных с приобретением и  созданием  основных

средств и началом коммерческой деятельности.

     Прошу не представлять указанную информацию третьим лицам  без  моего

согласия.

Руководитель            __________________/__________________________/

(должность)                  (подпись)       (расшифровка подписи)

    М.П.

Главный бухгалтер       ___________________/_________________________/

                             (подпись)        (расшифровка подписи)

    Дата