Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ министерства экономики и регионального развития Красноярского края от 5 февраля 2010 г. N 65П "Об утверждении Порядка и нормативов предоставления мер медицинского обеспечения в виде оплаты расходов на лечение и протезирование зубов, за исключением протезов из драгоценных металлов и металлокерамики"
- Приложение. Порядок и нормативы предоставления мер медицинского обеспечения в виде оплаты расходов на лечение и протезирование зубов, за исключением протезов из драгоценных металлов и металлокерамики
- Приложение 2. Заявление об оплате лечения и протезирования зубов
Приложение 2. Заявление об оплате лечения и протезирования зубов
Приложение 2
к Порядку и нормативам предоставления мер
медицинского обеспечения в виде оплаты расходов
на лечение и протезирование зубов, за исключением протезов
из драгоценных металлов и металлокерамики
_____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(фамилия, инициалы руководители
уполномоченного органа, должность)
Заявление
об оплате лечения и протезирования зубов
1. Сведения о Получателе: __________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, телефон)
_________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия
_________________________________________________________________________
и номер документа, дата выдачи, кем выдан)
_________________________________________________________________________
(дата рождения, место рождения)
2. Прошу оплатить мне лечение и протезирование зубов как лицу из
числа коренных малочисленных народов Севера, осуществляющему виды
традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов
Севера.
3. К заявлению прилагаю документы:
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_________________ _____________________
(дата) (подпись заявителя)