Приложение N 2. Анкета для аккредитации

Приложение N 2

к Положению об аккредитации

журналистов при городском

Совете депутатов

Ачинский городской Совет депутатов

Анкета для аккредитации

     фото

     Фамилия

            -------------------------------------------------------------

     Имя

        -----------------------------------------------------------------

     Отчество

             ------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

                           (наименование СМИ)

     Должность

              -----------------------------------------------------------

     Дата рождения

                  -------------------------------------------------------

     Образование

                ---------------------------------------------------------

     Профессия

              -----------------------------------------------------------

                             (специальность)

     Стаж журналистской деятельности

                                    -------------------------------------

     В штате редакции с

                       --------------------------------------------------

     Служ.телефон

                 --------------------------------------------------------

     Адрес редакции

                   ------------------------------------------------------

     Дом.адрес, телефон

                       --------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

     Тематика публикации:

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

                                       Подпись

                                              ------------------------

                                       Дата заполнения

                                                      ----------------

     Данные анкеты заверяю:

                                                      ----------------

                                                          (подпись)

                                      --------------------------------

                                             (Ф.И.О., должность)

      -------------------

           (дата)

                                                        М.П.