Приложение 1. Заявка на предоставление субсидии

Приложение 1

к Положению о порядке

предоставления субсидий

субъектам малого и среднего

предпринимательства -

производителям товаров, работ, услуг

в целях возмещения части затрат,

связанных с реализацией

инновационных проектов, в том числе

направленных на коммерциализацию

инновационных разработок

(технологий, продуктов, услуг)

                            Заявка

                 на предоставление субсидии

Прошу предоставить ______________________________________________________

                               (полное наименование заявителя)

субсидию   на   возмещения   части   затрат,   связанных  с   реализацией

инновационных   проектов,   в  том числе направленных на коммерциализацию

инновационных разработок (технологий, продуктов, услуг).

1. Информация о заявителе:

Юридический адрес _______________________________________________________.

_________________________________________________________________________.

Телефон, факс, e-mail ___________________________________________________.

ИНН/КПП _________________________________________________________________.

Банковские реквизиты ____________________________________________________.

_________________________________________________________________________.

2. Размер испрашиваемой субсидии, рублей ________________________________.

3. Среднесписочная   численность   работников   за  два  календарных года,

предшествующих  году  подачи  пакета  документов,  рассчитанная в порядке,

ежегодно   определяемом   приказами   Федеральной  службы государственной

статистики, ______________________________________.

Вновь   созданные  организации  и вновь зарегистрированные индивидуальные

предприниматели    представляют   копии  сведений    о    среднесписочной

численности   за   период  со  дня их государственной регистрации до даты

регистрации   пакета   документов    в отделе служебной корреспонденции и

контроля управления делами администрации города.

4. Среднемесячная   заработная   плата  за последний квартал в расчете на

одного работника, рублей ________________________________.

5. Является участником соглашений о разделе продукции ________________.

                                                           (да/нет)

6. Является профессиональным участником рынка ценных бумаг ___________.

                                                             (да/нет)

7. Осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров ___________.

                                                                (да/нет)

8. Осуществляет добычу и реализацию полезных ископаемых, за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых, ________.

                                          (да/нет)

9. Применяемая заявителем система налогообложения (нужное подчеркнуть):

общеустановленная;

упрощенная (УСН);

в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности

(ЕНВД);

для сельскохозяйственных товаропроизводителей.

10. В отношении заявителя уже была оказана аналогичная поддержка ________.

                                                                  (да/нет)

11. Договоры,  подтверждающие  расходы,  указанные  в пункте 6 Положения,

заключены не с взаимозависимыми лицами и не  с  физическими  лицами,  не

зарегистрированными в качестве индивидуальных предпринимателей ___________.

                                                                 (да/нет)

Размер субсидии прошу установить  в  соответствии  с Положением о порядке

предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства -

производителям  товаров,  работ,  услуг в  целях возмещения части затрат,

связанных с реализацией инновационных проектов,  в том числе направленных

на  коммерциализацию  инновационных  разработок  (технологий,  продуктов,

услуг),  утвержденным постановлением администрации города от ___________

N _______.

Прошу  не  представлять  указанную   информацию  третьим  лицам без моего

согласия.

Руководитель организации/

индивидуальный предприниматель            Подпись             И.О.Фамилия

М.П.

Главный бухгалтер                 Подпись               И.О.Фамилия

Дата