Приложение N 1. Заявление граждан для безвозмездного предоставления угля

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Красноярского края от 18 августа 2016 г. N 410-П настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку и условиям безвозмездного

предоставления угля, включая его доставку,

в пределах норм отпуска твердого топлива гражданам,

проживающим на территории Таймырского

Долгано-Ненецкого муниципального района

(с изменениями от 18 августа 2016 г.)

                                             Руководителю уполномоченного

                                           органа местного самоуправления

                                 ________________________________________

                                от гражданина(ки) _______________________

                                 ________________________________________

                               проживающего(ей) по адресу _______________

                                 ________________________________________

                             Заявление

     Прошу    предоставить   твердое  топливо  (уголь)  на  цели  печного

отопления в жилом доме по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

     в объеме _________ тонн на 20__ год.

     Сообщаю,  что на момент подачи настоящего заявления неиспользованный

остаток  твердого  топлива  (угля), предоставленного мне безвозмездно, по

указанному адресу составляет ___ тонн.

(дата)		(ФИО)		(подпись)

     Даю    свое    согласие    на  обработку  моих  персональных  данных

уполномоченным    органом    местного  самоуправления  в  соответствии  с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

(дата)		(ФИО)		(подпись)