Приложение 1. Заявление о предоставлении медицинской аптечки

Приложение 1

к Порядку и нормативам предоставления лицам

из числа коренных малочисленных народов Севера,

занимающимся видом традиционной хозяйственной

деятельности - оленеводством, лекарственных

и медицинских препаратов (медицинских аптечек)

_____________________________________

(наименование уполномоченного органа)

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

   (фамилия, инициалы руководителя

  уполномоченного органа, должность)

              Заявление о предоставлении медицинской аптечки

     1. Сведения о гражданине: __________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

               (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, удостоверяющего личность, серия

_________________________________________________________________________

               и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                    (дата рождения, место рождения)

     2. Прошу  предоставить  мне  медицинскую  аптечку как лицу из числа

коренных малочисленных народов Севера, занимающемуся видом  традиционной

хозяйственной деятельности - оленеводством.

     3. К заявлению прилагаю документы:

     ___________________________________

     ___________________________________

     ___________________________________

                   (дата)

______________________                ___________________________________

      (подпись)                            (фамилия, имя, отчество)