Приложение 3. Счет-реестр на оплату медицинских услуг стационара, оказанных в ___________ за период с ____________ по _____________

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Положению о порядке оплаты

медицинской помощи населению

в городе Красноярске на 2009 год

за счет средств бюджета города

                               Счет-реестр

                   на оплату медицинских услуг стационара,

оказанных в ___________________ за период с ____________ по _____________

            (наименование МУЗ)

N

Номер истории болезни

Наименование профиля

Код

Ф.И.О., домашний адрес, место работы

Дата рождения, дата госпитализации, дата выписки

Пол (м./ж.)

Полис, (код, номер)

Количество дней лечения

Стоимость одного койко-дня, руб.

Сумма к оплате, руб.

медико-экономического стандарта

международного классификатора болезней

план

факт

Всего

Главный врач ____________________________________________________________