Приложение. Реестр на выплату компенсации стоимости проезда к месту амбулаторного консультирования и обследования, а также стационарного лечения и обратно детям, нуждающимся в амбулаторной консультации и в обследовании, а также в стационарном лечении, и сопровождающим их лицам

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку компенсации стоимости проезда к месту

амбулаторного консультирования и обследования,

а также стационарного лечения и обратно детям,

нуждающимся в амбулаторной консультации и в обследовании,

а также в стационарном лечении, и сопровождающим

их лицам

                                             Министру социальной политики

                                             Красноярского края

                                             ____________________________

                                                    (И.О. Фамилия)

                                 Реестр

          на выплату компенсации стоимости проезда к месту

   амбулаторного консультирования и обследования, а также стационарного

     лечения и обратно детям, нуждающимся в амбулаторной консультации

             и в обследовании, а также в стационарном лечении,

                         и сопровождающим их лицам

     Сопровождающее лицо:

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество ___________________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Паспорт: номер _________ серия _________________ выдан (когда и кем)

_________________________________________________________________________

     Домашний адрес:

     Район ______________________________________________________________

     Город (поселок) ____________________________________________________

     Улица ______________________________________________________________

     Номер дома ____________________ номер квартиры _____________________

     Телефон _____________________ (рабочий) _________________ (домашний)

     Ребенок:

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество ___________________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Справка о размере среднедушевого дохода семьи ребенка:

     N ________________ дата выдачи "____" ____________ 200 ___ г.

     Установленная  величина  прожиточного  минимума на душу населения на

данной территории __________ рублей.

     Информация о праве на получение компенсации стоимости проезда ______

__________________________________________________________________

     Расчет размера компенсации стоимости проезда

N п/п	Наименование проездного документа (отдельно на ребенка и на сопровождающее лицо)	Номер, серия документа	Цена билета (рублей)
1
2
3
	Сумма к перечислению (рублей)

Реквизиты кредитной организации, номер счета:

_________________________________________________________________________

М.П.

Руководитель органа социальной

защиты населения

муниципального образования

________________________  ______________ / _____________________ /

     (город район)          (подпись)      (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер         ______________ / _____________________ /

                            (подпись)      (расшифровка подписи)

Дата заполнения "____" ___________ 200__ г.

Ф.И.О., номер телефона исполнителя ______________________________________

     Документы проверил

_________________________________________________________________________

(должность специалиста министерства социальной политики Красноярского края)

_____________ / _____________________/ "_____" _____________ 200___ г.

  (подпись)     (расшифровка подписи)            (дата)

     Включить в список для перечисления компенсации стоимости проезда

_________________________________________________________________________

     (должность уполномоченного лица министерства социальной политики

                         Красноярского края)

_____________ / _____________________/ "_____" _____________ 200 ___ г.

  (подпись)     (расшифровка подписи)             (дата)