Приложение. Именной специальный талон на получение бесплатного проездного билета к месту амбулаторного консультирования и обследования, а также стационарного лечения и обратно (нужное подчеркнуть)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку предоставления бесплатного проезда

к месту амбулаторного консультирования

и обследования, а также стационарного лечения

и обратно детям, нуждающимся в амбулаторной

консультации и в обследовании, а также

в стационарном лечении, и сопровождающим

их лицам

                              Форма бланка

                        Именной специальный талон

          на получение бесплатного проездного билета к месту

            амбулаторного консультирования и обследования,

                 а также стационарного лечения и обратно

                         (нужное подчеркнуть)

                       (серия         N       )

Направление N _________

Дата выдачи талона

от ______________________

     1. Фамилия, имя, отчество ребенка

     2. Документ,  удостоверяющий   личность  ребенка  (название, серия и

номер)

     3. Адрес регистрации места жительства ребенка

     4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.

     5. Дата рождения

     6. Фамилия, имя, отчество сопровождающего лица

     7. Документ, удостоверяющий личность сопровождающего лица (название,

серия и номер)

     8. Адрес регистрации места жительства сопровождающего лица

9. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.

10. Дата рождения

     11. Маршрут следования: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность уполномоченного лица  ____________  _____________________

                                 (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.