Приложение N 4. Требования, предъявляемые к оформлению первичной медицинской документации

Приложение N 4

к Временному положению о системе управления качеством

медицинской помощи в части ведомственного контроля

на территории Красноярского края

Требования, предъявляемые к оформлению первичной медицинской документации

1. Общие положения

1.1. Основным юридическим документом, отражающим состояние пациента является медицинская карта (ф. NN-003/y; 025/у-87; 112/у-80 и т.д.).

1.2. Медицинская карта:

- хранится 25 лет;

- оформляется на каждого, кто осматривается или лечится как в стационарных условиях, так и амбулаторно;

- служит основой для планирования помощи больному, оценки состояния больного и его лечения;

- обеспечивает документальные доказательства проводимого курса диагностики, лечения и изменений в состоянии больного;

- содержит достаточную информацию о конкретном больном, обосновании диагноза, лечения и о выполненных медицинских вмешательствах и аккуратно должна отражать результаты лечения;

- служит для защиты законных прав пациента;

- изымается из архива за пределы лечебного учреждения по официальному запросу правоохранительных органов, вышестоящей организации управления здравоохранения, в остальных случаях все виды экспертизы производятся в ЛПУ на месте.

1.3. Для обеспечения максимально возможной информации о любом конкретном больном для профессионалов, оказывающих помощь, должна быть использована единая система записей.

1.3.1. Записи должны быть читабельными, четкими;

1.3.2. Все записи медицинского персонала должны быть ими подписаны и содержать отметку о дате осмотра пациента или медицинского вмешательства;

1.3.3. Подписи врачей, принимающих участие в обеспечении лечебно-диагностического процесса должны быть оформлены полностью. Краткие подписи из нескольких букв запрещаются.

1.4. Содержимое медицинской карты должно быть достаточно детализировано и организовано для того, чтобы обеспечить:

- лечащему врачу - возможность оказания эффективной помощи больному, возможность оценки состояния больного в определенный момент, оценки диагностических и терапевтических процедур, а также реакции больного на лечение;

консультанту - возможность ознакомиться с историей заболевания, изложить результат своего осмотра;

- другому врачу - возможность ознакомиться с лечением больного в любое время;

- всем допущенным и заинтересованным лицам - предоставление существенной информации, необходимой для оценки лечения и качества предоставленных услуг;

- возможность извлечения информации для административных, статистических целей, для оценки качества медицинской помощи, поэтому возможно создавать стандартизованный формат записей, но это не исключает любых нововведений для улучшения ведения медицинских карт, которые бы упрощали время заполнения, знакомство или копирование информации без ущерба для ее содержания;

- символы и аббревиатура в медицинских картах могут использоваться только общепринятые.

1.5. За несоблюдение требований, предъявляемых к ведению медицинской карты и других медицинских документов, врач несет ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.

2. Медицинская карта стационарного больного (ф. N 003/у-80)

2.1. Медицинская карта стационарного больного должна включать следующие общие сведения:

- данные о больном: фамилия, имя, отчество; дата рождения; место работы и должность, в случае, если больной безработный, сделать запрос с какого времени имеет статус безработного; если пенсионер или студент сделать запись о том - работают ли они или нет, домашний адрес, телефон (рабочий или домашний) ближайших родственников, если их получить нельзя должна быть ссылка на причину;

- номер истории болезни;

- дата и час обращения в приемный покой;

- дата и час госпитализации;

- дата и час выписки больного;

- дата и час смерти больного;

- наименование страховой медицинской организации, в которой застрахован больной;

- вид страхования;

- номер и серия страхового медицинского полиса;

- диагноз направившего учреждения;

- диагноз при поступлении выставляется на лицевую часть истории болезни сразу после осмотра больного.

2.2. История развития заболевания должна отражать:

- подробные жалобы больного с уточняющей характеристикой каждой жалобы,

- динамику развития заболевания, лекарственный анамнез, эпидемиологический анамнез,

- в акушерском отделении - включать все перинатальные сведения, сведения о всех ранее перенесенных заболеваниях,

- в акушерском отделении - включать все перинатальные сведения,

- сведения о всех ранее перенесенных заболеваниях и операциях,

- сведения о имеющихся хронических заболеваниях,

- сведения о социальных и семейных условиях,

- сведения о трудоспособности, сделать отметки о длительной временной нетрудоспособности и ее случаях за последние 12 месяцев

- в расчет не берется календарный год,

- при наличии группы инвалидности указать причину, вызвавшую инвалидность, сроки очередного переосвидетельствования,

- у инвалидов сделать отметку о дате, когда установлена группа инвалидности,

- при травмах указать время, причины и обстоятельства травмы, а также время обращения за первой медицинской помощью, причины, по которым больной не обращался к врачу.

2.3. Схема объективного обследования больного:

- оценивается общее состояние больного,

- описывается выраженность общей интоксикации,

- состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов,

- состояние костно-мышечной системы,

- у женщин состояние молочных желез с описанием данных пальпации,

- состояние органов дыхания,

- состояние сердечно-сосудистой системы с описанием патологических данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации,

- состояние органов желудочно-кишечного тракта с описанием патологических данных, полученных при пальпации, перкуссии, аускультации. Функции желудочно-кишечного тракта обязательным исследованием и описанием пальцевого исследования прямой кишки,#

- состояние и функцию мочеполовой системы, состояние нервной системы.

Всем больным хирургического профиля в истории болезни описывается локальный статус с отражением органических и функциональных изменений патологического процесса в органе или системе организма.

2.4. Предварительный диагноз, его обоснование, при наличии осложнений - обосновывается их диагноз, отмечаются сопутствующие заболевания. При поступлении пациента в истории болезни необходимо отразить план обследования и лечения больного, цель госпитализации, планируемый результат лечения.

2.5. Клинический диагноз должен отражать:

- нозологическую форму (клинический синдром),

- локализацию патологического процесса,

- степень выраженности патоморфологического субстрата болезни (1 - 2 - 3 - 4 ст.),

- течение заболевания (хроническое, рецидивирующее с установлением частоты и длительности рецидивов),

- степень функциональных нарушений.

2.5.1. Клинический диагноз должен быть:

- вынесен в истории болезни в двух местах - на первой странице (подписанный лечащим врачом) и на последней (после эпикриза) странице;

- поставлен в первые 3-4 дня с обоснованием, в острых же случаях незамедлительно, если это почему-либо оказалось невозможным, в истории болезни должно быть соответствующее объяснение. Если за время пребывания на койке клинический диагноз был изменен, это также должно найти отражение в истории болезни, лучше всего в форме этапного эпикриза.

2.6. Диагностические и терапевтические назначения:

все диагностические и терапевтические мероприятия записываются в историю болезни лечащим врачом,

указывается дата, а при неотложных состояния и час каждого назначения, вид исследования без сокращения названий,

- при назначении медикаментозных средств отмечается дата, а при неотложных достояниях и час назначения каждого препарата,

- отмечается дата отмены каждого препарата,

- указывается обязательно концентрация, доза лекарственного средства и кратность применения,

- запрещаются любые сокращения названия препарата,

- согласие больного на манипуляции, процедуры, операции должны обязательно содержаться в истории болезни,

- перед обоснованием манипуляции, процедуры описываются клиническое состояние и данные о больном, вид проводимого исследования или манипуляции, возможность риска осложнения, которые следует объяснить больному,

- указывается дата и час выполненной манипуляции, ход выполнения манипуляции, фамилия и специальность врача, выполняющего манипуляции.

2.7. Лист назначений проверяется и подписывается лечащим врачом каждый раз по мере назначения и отмены лечебно-диагностических мероприятий.

2.8. К хирургической истории болезни предъявляются все те требования, что и к терапевтической, и дополнительно, должна быть отражена хирургическая специфика, в т.ч.:

2.8.1. Предоперационное заключение (Ф.И.О.; возраст больного; время нахождения в стационаре; все данные обследования; клинический диагноз;

- обоснована необходимость операции; намечен ее план, предполагаемый объем операции; возможность риска осложнений; определение риска оперативного вмешательства; вид предполагаемого обезболивания; оперирующий хирург и состав операционной бригады);

2.8.2. Протокол операции (дата и час проведения операции; название выполненной операции; вид применяемого обезболивания; этапы, ход и технику операции; встретившиеся находки или отклонения в ходе выполнения операции; все патологические изменения, встретившиеся во время операции; описание удаленного макропрепарата; послеоперационный диагноз; состав операционной бригады с указанием фамилий и специальностей врачей и среднего медицинского персонала; длительность операции;

2.8.3. Протокол операции заполняется в день операции оперирующим хирургом в историю болезни, написанные под копирку, отпечатанные на отдельных листках не должны вклеиваться в историю болезни).#

2.9. При проведении анестезиологического пособия необходима предварительная запись анестезиолога в истории болезни перед обезболиванием, содержащая оценку общего состояния больного, рекомендации по предоперационной подготовке, оценку анестезиологического риска.

2.9.1. Осмотр больного анестезиологом проводится за 1 - 2 дня до плановой операции (необходимо отражать - анамнез заболевания, перенесенные операции и наркозы, переливание крови и донорство, инфекционные заболевания, лекарственный анамнез, перенесенные травмы, наследственность, объективные данные, лабораторные данные;

2.9.2. Оценка, интерпретация анамнестических и объективных данных. Степень анестезиологического риска;

2.9.3. План анестезии и послеоперационного периода;

2.9.4. В истории болезни в течение первых 24 часов после операции должен быть вклеен протокол ведения анестезиологического пособия (карта обезболивания) больному (дата и время начала и окончания обезболивания, повременное ведение обезболивания с отметкой гемодинамических изменений, основные моменты хода операции, концентрация и доза вводимого наркотического или лекарственного препарата.

2.10. Лист регистрации переливания трансфузионных сред (форма 005/у, отмечаются показания к трансфузии, дата и время трансфузии, возникшие реакции или осложнения в ходе трансфузии или после нее, фамилия врача, проводившего трансфузию.

2.10.1. Записи о трансфузии делает лечащий врач или врач-трансфузиолог.

2.11. Температурный лист должен вестись ежедневно медицинской сестрой под контролем лечащего врача, является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние здоровья больного.

2.12. Результаты лабораторных анализов, рентгенологических, функциональных и эндоскопических исследований должны быть закончены, записаны или вклеены в историю болезни в течение 24 часов с момента проведенного исследования.

2.13. Запись врача-рентгенолога, врача эндоскопической диагностики, врача функциональной диагностики должна отражать полную картину исследуемого органа или системы, патологические изменения, функциональное состояние и ход проведения исследования.

2.13.1. Заключение должно отражать найденные изменения или предполагаемый диагноз.

2.14. Дневники должны содержать точный хронологический отчет в лечении больного и отражать любые изменения в его состоянии в результате проводимого лечения.

2.14.1. Дневники тяжелобольных и со средней степенью тяжести должны записываться лечащим врачом ежедневно, в удовлетворительном состоянии допускается запись через день;

2.14.2. Должно обязательно указываться время и дата любого осмотра любым врачом.

Кроме лечащего врача могут быть сделаны записи другими врачами специалистами, принимавшими участие в обследовании, лечении больного, а также консультирующие его.

2.15. Осмотр заведующего отделением:

- осмотру подлежит каждый поступивший в отделение больной;

- осмотр должен быть осуществлен в первые 1-3 дня еженедельно;

- общие обходы заведующего отделением (зав. кафедрой) фиксируются в истории болезни;

- запись заведующего отделением должна содержать (время и дату осмотра, кратное резюме, о правильности выставленного клинического диагноза, о правильности обследования и лечения, замечание заведующего отделением, рекомендации лечащему врачу по обследованию и лечению больного.

2.16. Необходимость и обоснованность созыва консилиума решает заведующий отделением, о чем делает запись в истории болезни.

2.16.1. После проведения консилиума делается запись лечащим врачом в истории болезни, которая отражает данные о начале и течении заболевания, состоянии больного в момент проведения консилиума по данным обследования, эффективности ранее проведенного лечения, причинах, вызвавших, по мнению членов консилиума, ухудшение состояния больного или неясность диагноза и состояния больного, диагноз и его обоснование, подробные рекомендации, а также о необходимости повторного консилиума и сроках его проведения;

2.16.2. Заключение консилиума подписывают все его участники с указанием занимаемой должности, специальности, фамилии, даты и времени проведения консилиума;

2.16.3. В случае если кто-либо из участников консилиума не согласен с принятым большинством членов комиссии заключением, он должен записать свое особое мнение, подробного его обосновав;

2.16.4. Рекомендации консилиума обязательны для лечащего врача. Ответственность за их выполнение несет заведующий отделением (в условиях клинической больницы и заведующий соответствующей кафедрой).

2.17. Каждые 15 дней в истории болезни должен быть написан этапный эпикриз, отражающий:

- динамические изменения в состоянии больного;

- возникшие осложнения в ходе лечения;

- резюмировать результаты лабораторных исследований, а также консультации;

- исходя из диагноза, определить дальнейший способ лечения, указать на степень эффективности его, на причину безуспешности;

- причины длительной госпитализации;

- в эпикризе должно найти отражение не только того, что врач делал, но и что думал он о своем больном, о его болезни и лечении.

2.18. Передача больного от одного врача к другому на курацию должна быть фиксирована записью в истории болезни.

2.19. По окончанию лечения и госпитализации записывается клиническое резюме - выписной эпикриз, в котором должно быть отражено:

- достигнута ли цель госпитализации и планируемый результат лечения;

- значительные находки;

- выполнение процедуры, операции и проведенное лечение;

- состояние больного при выписке;

- рекомендации о физической активности и трудоспособности;

- назначение лекарств для продления лечения амбулаторно с указанием концентрации, дозы, кратности и длительности применения;

- рекомендации по диете и дальнейшему наблюдению.

Все инструкции больному должны быть зафиксированы в истории болезни.

2.20. При переводе больного из одного отделения в другое в пределах одного стационара, оформляются переводной эпикриз, содержащий краткий анамнез, проведенные лечебные и диагностические мероприятия, цель перевода.

2.21. В случае смерти должен быть написан посмертный эпикриз (Ф.И.О. больного, время нахождения в отделении, причина госпитализации, проведенное обследование, проведенное лечение, возникшие осложнения, причина смерти, заключительный диагноз).

2.22. При проведении вскрытия анатомические диагнозы должны быть вынесены в истории болезни в течение 3-х дней, в протокол вскрытия в сроки от 14 до 30 дней.

2.23. В случае отказа от патологоанатомического вскрытия в истории болезни оформляются документы, отражающие причину: заявление родственников, завещание умершего.

2.24. История болезни должна быть оформлена в день выписки больного из стационара и сдана в медицинскую часть или архив в течение 24 часов с момента выписки.

2.25. Выписанные истории болезни должны быть заверены подписью заведующего отделением и лечащего врача без сокращения. Подпись начальника медицинской части должна быть без сокращений.

3. Медицинская карта амбулаторного больного (ф. N 025/у-87):

В обязательном порядке документ должен включать:

- полностью заполненную паспортную часть в соответствии с требованиями;

- лист уточненных диагнозов;

- четко оформленные записи об амбулаторных посещениях с перечислением жалоб, указанием анамнеза, объективных данных, диагноза и его обоснованием;

показаний к госпитализации и других записей, необходимых для обоснования и выполнения медицинских вмешательств;

- лечебные назначения;

- результаты дополнительных методов обследования;

- для диспансерных больных этапные эпикризы;

- выписки из медицинской карты стационарного больного (в случае госпитализации);

- данные о выдаче листка нетрудоспособности;

- данные о решении КЭК;

- данные о направлении на МСЭК;

- данные о направлении на госпитализацию;

- данные о направлении на санаторно-курортное лечение;

- данные о выписке льготного рецепта.

4. История развития ребенка (ф. N 112/у-80):

В обязательном порядке документ должен включать:

- паспортные данные: фамилия, имя, отчество; дата рождения;

- домашний адрес;

- лист уточненных; диагнозов;#

- выписку из родильного дома;

- записи о врачебных и медсестринских патронажах; генеалогический анамнез;

- данные осмотра специалистов;

- этапные эпикризы с комплексной оценкой состояния развития;

- карту профилактических прививок;

- данные о направлении на санаторно-курортное лечение;

- данные о выписке льготного рецепта;

- для диспансерных больных - оформление этапных эпикризов с комплексной оценкой состояния здоровья, динамика соматического и неврологического статуса, данные физического, биологического и нервно-психического развития, функциональное состояние организма; клинический диагноз (в соответствии с МКБ, современными классификациями, сопутствующие состояния), рекомендации, включающие медикаментозные и немедикаментозные методы лечения, организацию здорового образа жизни;

- история заболевания: должны быть отражены жалобы больного, детали хода заболевания,

лекарственный анамнез, эпид. анамнез; данные о выдаче листка нетрудоспособности; данные о решении КЭК; данные о направлении на МСЭК;

- данные о направлении на госпитализацию;

- объективные данные: осмотр врача должен отражать всесторонние данные физического состояния (динамика соматического и неврологического статуса);

- диагностические и терапевтические назначения включают назначения, написанные врачом; интерпретация лабораторных исследований;

- клинические наблюдения - дневники, сделанные медицинским персоналом, должны давать точный хронологический отчет о лечении больного и отражать любое изменение в его состоянии и результаты лечения, лабораторных данных, так как задача дневника - выявление динамики заболевания; клинический диагноз - обоснование диагноза, план лечения, обследования, после каждого дневника делается заключение (резюме) по состоянию, дальнейшего лечения и ведения больного; при выздоровлении - дать рекомендации по режиму, питанию, по показаниям - рекомендации по лечению в восстановительном периоде.

5. Карта вызова скорой медицинской помощи

В обязательном порядке документ должен включать:

- дату и время приема вызова;

- фамилию (код) диспетчера, принявшего вызов;

- время передачи вызова;

- дату и время выезда и прибытия бригады;

- жалобы;

- анамнез заболевания;

- объективный статус (признаки, значимые для постановки диагноза);

- диагноз;

- оценка транспортабельности;

- назначения.

В соответствующих случаях должны быть включены:

- время вызова и прибытия специализированной бригады;

- время и обстоятельства получения травмы.