Приложение N 59. Карта дефектов

Приложение N 59

к Временному положению о системе управления качеством

медицинской помощи в части ведомственного контроля

на территории Красноярского края

Карта дефектов

Код	Дефекты
	I. Оценка диагноза:
1.	Рубрификация
1.1.	отсутствует
1.2.	Неверна
2.	Основной диагноз
3.	Сопутствующий
4.	Осложнения
4.1.	отсутствует
4.2.	установлен несвоевременно
4.3.	установлен неверно (по содержанию)
4.4.	формулировка не соотв. клас. (МКБ-10, современным)
4.5.	не соответствует записям
4.6.	не соответствует обследованию
4.7.	не указан заключительный Ds при выписке
5.	Расхождение диагноза
5.1.	заключительного Ds с пат. анатом. Ds
5.2.	Ds направ. учреждения с клиническим Ds
	II. Оценка диагностических мероприятий:
	Сбор информации о пациенте:
6.	Жалобы
7.	Анамнез болезни, эпид. анамнез
8.	Анамнез жизни, лекарственный анамнез, анамнез ВТЭ
8.1.	не собран
8.2.	собран неполноценно
8.3.	Несвоевременно
9.	Физикальные данные
10.	Лабораторное обследование
11.	Инструментальное обследование
12.	Функциональные исследования
13.	Консультации специалистов (зав.отд.)
13.1.	не проведены, но были необходимы
13.2.	проведено неполно
13.3.	интерпретация данных неверна
13.4.	описан неверно по терминологии
13.5.	излишне (результаты иссл. не имели значения для постановки Ds или выбора лечения)
13.6.	необоснованно
13.7.	несвоевременно
13.8.	выполнены с нарушением методики
13.9.	проведены с неверной частотой
13.10.	изм. для оценки эффективности лечения не описыв-ся
13.11.	изм. для оценки эффект-ти лечения описыв-ся неверно
13.12.	изменения для оценки эффективности лечения описываются несвоевременно
13.13.	возникли осложнения при проведении диагностических процедур
14.	Неполное использование имеющихся диагностических и инструментальных исследований
	III. Объем лечебных мероприятий:
15.	Полипрагмазия
16.	Недостаточно:
16.1.	лекарственных средств
16.2.	нетрадиционных методов
17.	Неадекватность выбора лечения
18.	Несвоевременная коррекция лечения:
18.1.	отменено с опозданием
18.2.	назначено с опозданием
19.	Неверна доза
20.	Неверен:
20.1.	способ введения
20.2.	режим применения
21.	Не указывается:
21.1.	Доза
21.2.	способ введения
21.3.	кратность приема
21.4.	режим
21.5.	диета
21.6.	изменения ЛС
21.7.	отмена ЛС
21.8.	нетрадиционные методы
22.	Сочетание ЛС противопоказано
23.	Назначенное лечение не соответствует диагнозу
24.	Отсутствует обоснование назначений ЛС
25.	Отсутствует согласование с зав. отд., КЭК назнач. ЛС
26.	Не современный подход к лечению
	осложнения
27.	Выписка больных
27.1.	преждевременная
27.2.	поздняя
28.	Госпитализация
28.1.	преждевременная
28.2.	необоснованная
28.3.	непрофильная
28.4.	несвоевременная
28.5.	повторная
28.6.	необоснован отказ
29.	Экспертиза трудоспособности
29.1.	листок нетрудоспособности выдан необоснованно
29.2.	листок нетрудоспособности продлен необоснованно
29.3.	единоличное продление листка нет-ти свыше 30 дней
29.4.	единоличное продление листка нет-ти до 30 дней
29.5.	несвоевременное представление больного на КЭК
29.6.	несвоевременное представление больного на МСЭК
29.7.	не указывается явка
29.8.	не соблюдается явка
29.9.	листок нетрудоспособности закрыт преждевременно
29.10.	л/н неоправданной длительности
29.11.	не указан N листка нетрудоспособности
29.12.	не вынесен уточненный диагноз
29.13.	необоснованно выдан л/н после МСЭ
	IV. Исход заболевания:
30.	Без перемен
31.	Ухудшение
32.	Первичный выход на инвалидность
33.	Летальный исход
33.1.	врачебная ошибка
33.2.	несчастный случай
33.3.	профессиональные правонарушения
33.4.	необратимая тяжесть состояния
34.	Выписан с остаточными явлениями
35.	Усиление группы инвалидности
36.	Наличие осложнения в течение заболевания
37.	Выписан с осложнением
37.1.	за счет отягчающих факторов
37.2.	неверным лечением
37.3.	неверной диагностикой
37.4.	недостатками в организации работы в ЛПУ
	V. Организационные вопросы:
38.	Оформление документации (мед. карты, эпикризы)
38.1.	отсутствует
38.2.	недостаточно
38.3.	не информативные записи
38.4.	не читабельные записи
38.5.	нет осмотра в день выписки
38.6.	нет эпикриза при направлении на КЭК
38.7.	нарушена общая схема написания
38.8.	Нерегулярно
38.9.	отсутствует письменное соглашение на операцию
38.7.	отсутствует дневник врача в день выписки
38.8.	отсутствует первичная запись при выдачи л/н
38.9.	отсутствует запись о продлении л/н
39.	Периодичность диспансерных осмотров
39.1.	несвоевременно
39.2.	недостаточна кратность
39.3.	не проводятся
40.	Наблюдения в динамике (эпикризы) - этапный, выписной, взятие на учет, снятие с учета
40.1.	недостаточно
40.2.	не проводились
40.3.	Несвоевременно
41.	Несвоевременное направление на КЭК
42.	Не соблюдается периодичность последующих осмотров больного зав. отд.
43.	Отсутствует обоснование диагноза в записи первичного осмотра лечащего врача
44.	Нет обоснования вызова консультанта
45.	Не выполнены рекомендации консультантов по обследованию и лечению
46.	Несвоевременное направление на МСЭ
47.	Отсутствует план обследования
48.	Отсутствует план лечения
49.	Отсутствует предоперационная концепция
50.	Отсутствие (неинформативность) концепции анестезиолога
51.	Дефекты описания оперативного вмешательства
	VI. Преемственность (неверно определено место и время дальнейшей помощи больным):
52.	Предыдущий этап проведения
52.1.	неверно
52.2.	недостаточно
53.	Дальнейший этап
53.1.	не показан, но проведен
53.2.	показан, но не определен
53.3.	показан, но определен несвоевременно (преждевременно или с опозданием)
53.4.	показан, но определен не верно
54.	Рекомендации для дальнейшего лечения
54.1.	отсутствуют
54.2.	неполные
54.3.	неверные
55.	Отсутствует оценка эффективности лечения
56.	Прочие дефекты в работе ЛПУ
	VII. Применение не лицензированных лечебно-диагностических технологий

Таблица 1

	Причины, не зависящие непосредственно от лечащего врача, не связанные с дефектами организации лечебно-диагностического процесса
1.	Отсутствие необходимых условий диагностики
1.1.	Недостаточная оснащенность службы (отсутствие реактивов, рентген. пленки)
1.2.	Перегруженность лаборатории, кабинетов инструментального обследования
1.3.	Неудовлетворительная организация консультативной помощи (отсутствие консультантов)
2.	Недостаточная оснащенность лекарственными препаратами, перевязочными материалами
3.	Неудовлетворительная организация лечебного процесса:
3.1.	Отсутствие мест в стационаре
3.2.	Низкая пропускная способность операционных
4.	Технические причины (неисправность аппаратуры, отсутствие кислорода)
	Причины, вызванные объективными обстоятельствами
5.	Состояние больного
5.1.	Тяжесть состояния (обследование больного независимо из-за риска летальности)
5.2.	Особенность течения заболевания
5.3.	Необратимая форма заболевания
5.4.	Обострение заболевания
5.5.	Повторный цикл лечения
5.6.	Повторная госпитализация для проведения сложных методик обследования
5.7.	Осложнение заболевания
5.8.	Длительная подготовка к операции в связи с состоянием больного
5.9.	Позднее обращение больного
5.10.	Отказ больного, родственника от госпитализации