Приложение N 54. Перечень документов, необходимых для формирования системы управления и контроля качества лечебно-диагностического процесса

Приложение N 54

к Временному положению о системе управления качеством

медицинской помощи в части ведомственного контроля

на территории Красноярского края

Перечень документов,
необходимых для формирования системы управления и контроля качества лечебно-диагностического процесса

В администрации больницы должны быть в наличии:

1. Устав больницы.

2. Лицензия на право медицинской деятельности.

3. Лицензия УВД на объекты хранения наркотических средств.

4. Лицензия ЦГСЭН на деятельность, связанную с источниками ионизирующего излучения (генерирующего) в части эксплуатации и хранения рентгеновских аппаратов.

5. Лицензия ЦГСЭН на работу с микроорганизмами 3-4 группы патогенности.

6. Сертификат на услуги общественного питания.

7. Свидетельство об участии в Федеральной системе внешнелабораторного контроля качества.

8. Комплексный годовой план работы и годовой отчет за предыдущий год.

9. Штатное расписание.

10. Должностные инструкции на весь персонал и приказ по больнице о курации служб заместителями главного врача.

11. План повышения квалификации персонала.

12. Правила внутреннего распорядка.

13. Положение об экспертном совете.

14. Положение о центре, о дневном стационаре, комиссиях (клинико-экспертной, формулярной и подкомиссии) и т.д.

15. Приказы об организации комиссий и их составе.

16. Протоколы заседаний комиссий, в т.ч. протоколы экспертных оценок.

17. Журналы совещаний у главного врача и протоколы общебольничных конференций.

18. Графики административных обходов руководителей (главного врача и его заместителей).

19. Графики дежурств ответственных администраторов.

20. Руководящие документы медицинского учреждения (приказы).

21. Договоры по службам (в т.ч. с кафедрами), по работе центров и др.

22. Журнал входящей и исходящей корреспонденции.

23. Книга учета посетителей.

24. Книга телефонограмм.

25. Картотека контроля выполнения распоряжений руководства медицинского учреждения.

Заведующие лечебными отделениями и службами должны иметь:

1. Директивные документы по службе, в т.ч. приказы по медицинскому учреждению, инструкции, методические рекомендации.

2. Функциональные обязанности на весь персонал (с подписями исполнителей), штаты и кадры отделения (службы), квалификация работающего персонала.

3. Годовые планы работы отделения, в т.ч. совместные с кафедрой (по совершенствованию работы, по повышению квалификации, по оснащению и т.п.).

4. Копия договора с кафедрой (ведение больных, дежурств, в т.ч. по больнице).

5. Графики работы персонала.

6. Графики отпусков.

7. Отчеты о работе отделения за последние три года с анализом деятельности, врачебных и других ошибок, расхождений диагнозов, осложнений и др., взаимосвязь с диспансерами.

8. Протоколы экспертной оценки, карты оценок качества медицинской помощи.

9. Журнал учета совещаний, конференций, занятий по повышению квалификации.

10. Журнал обхода отделений администрацией медицинского учреждения и отдельно заведующим отделения.

11. Книги жалоб и заявлений.