Приложение N 1. Заявление на выдачу лицензии

Приложение N 1

к Положению о лицензировании

розничной торговли, производства

и реализации продукции (услуг)

общественного питания

                                Заявление

                            на выдачу лицензии

     Заявитель ___________________________________________________

              (наименование юридического лица, либо Ф. И. О.,

     _____________________________________________________________

     паспортные данные физического лица, почтовый адрес)

     телефон ______________

     зарегистрированный в ________________________________________

     регистрационное свидетельство N ____ от "___"_________199  г.

     расчетный счет ________ в отделении ___________________ банка

     в лице ______________________________________________________

              (Ф. И. О., должность руководителя)

     просит выдать лицензию на осуществление _____________________

                                                (наименование

     _____________________________________________________________

      лицензируемой деятельности)

     _____________________________________________________________

     (количество и наименование торговых объектов, объектов

     _____________________________________________________________

     общественного питания)

     на срок _____________________.

     расчеты с покупателем _______________________________________

                            (за рубли, валюту, за рубли и валюту)

         Перечень прилагаемых к заявке документов

         1. ________________________________________

         2. ________________________________________

         3. ________________________________________

         4. ________________________________________

     итого материалов на _________ листах.

     Материалы сданы                        Материалы приняты

     "___"___________ 199  г.              "___"__________ 199  г.

     Подпись заявителя                     Ф. И. О., должность,

                                           подпись принявшего

                                           заявку