Приложение. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку и условиям предоставления,

а также порядку возврата социальных

выплат за изъятие особи волка

из естественной среды обитания

(с изменениями от 16 марта 2010 г.)

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (Ф.И.О. руководителя уполномоченного

                                        исполнительного органа местного

                                                самоуправления)

                                Заявление

1. Сведения о Получателе: _______________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

               (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

                             (ИНН, при наличии)

2. Прошу   предоставить   социальную  выплату  как  гражданину,  ведущему

традиционный образ жизни и (или) традиционную хозяйственную  деятельность

и проживающему  на  территории  Эвенкийского  муниципального  района,  за

изъятие особи (ей) волка из естественной среды и  перечислить  ее (нужное

отметить знаком - V, с указанием реквизитов)

	через отделение федеральной почтовой связи __________________________ _____________________________________________________________________ (наименование отделения почтовой связи)
	или на лицевой счет в отделении банка по следующим реквизитам: ______ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаю:

____________________________________

____________________________________

__________________________

           (дата)

_____________________ _______________________

      (подпись)               (Ф.И.О.)