Приложение N 2. Форма заявления неработающего гражданина (его законного представителя) о выборе (замене) страховой медицинской организации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Порядку выбора (замены) страховой

медицинской организации неработающим

гражданином

                             Форма заявления

          неработающего гражданина (его законного представителя)

           о выборе (замене) страховой медицинской организации

                                       В ________________________________

                                          (полное наименование страховой

                                       __________________________________

                                            медицинской организации)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                       __________________________________

                                              заявителя полностью)

                                       _________________________________,

                                       проживающего (ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Сведения о документе,

                                       удостоверяющем личность:

                                       __________________________________

                                         (вид документа, серия, номер,

                                       __________________________________

                                               когда и кем выдан)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Контактный телефон,

                                       адрес электронной почты:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                 (при наличии)

                                Заявление

           о выборе (замене) страховой медицинской организации

     В    соответствии   со   статьей  6   Закона   Российской  Федерации

от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании  граждан  в  Российской

Федерации" выбираю вашу  страховую  медицинскую  организацию  в  качестве

страховщика  при  обязательном   медицинском   страховании  неработающего

гражданина и прошу выдать мне (представляемому  мной гражданину(ке))  на

______ года (лет):

_________________________________________________________________________

        (указываются полностью фамилия, имя, отчество гражданина,

    которому должен быть выдан полис, дата и место его рождения, адрес

_________________________________________________________________________

        места жительства и дата регистрации по месту жительства,

              сведения о документе, удостоверяющем личность

_________________________________________________________________________

                  (вид, серия, номер, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

страховой медицинский полис обязательного страхования граждан.

     Сведения о прежнем обязательном медицинском страховании:

_________________________________________________________________________

           (наименование страховой медицинской организации)

________________________________________________________________________.

     Страховой медицинский полис обязательного страхования серии ________

N ________, выданный "___" _____________ г.

сдан в организацию, выдавшую полис,  утерян,  утрачен  по  иной  причине,

представляется одновременно с настоящим заявлением (нужное подчеркнуть).

     С   Порядком   выбора  (замены)  страховой  медицинской  организации

неработающим гражданином ознакомлен (а).

     В целях своевременного и качественного оказания мне (представляемому

мной  гражданину) медицинской и лекарственной помощи даю свое согласие на

включение  моих (представляемого  мною  гражданина) персональных данных в

базы  данных  вашей  организации  и  базу  данных застрахованных граждан,

формируемую   Красноярским   краевым  фондом  обязательного  медицинского

страхования. Подтверждаю свое согласие на совершение следующих  действий:

сбор,  получение  от  иных  лиц,  накопление,  систематизация,  хранение,

уничтожение,   обновление,   изменение,   распространение  (в  том  числе

передача), обезличивание, блокирование персональных данных в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"____" __________ 20__ г.  ____________________  /______________________/

                                 (подпись)         (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, имя, отчество лица, принявшего заявление)

____________________  /______________________/

     (подпись)          (расшифровка подписи)

Дата регистрации (поступления) заявления: ____________________

Регистрационный номер заявления: __________________________