Приложение N 1. Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Красноярского края

Приложение N 1

к постановлению администрации

от 10 февраля 1995 г. N 51-П

Правила
обязательного медицинского страхования
граждан на территории Красноярского края

I. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Красноярского края разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Красноярского края (далее - "Правила") регулируют отношения субъектов в системе обязательного медицинского страхования.

1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам, проживающим на территории края, гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории краевой программы обязательного медицинского страхования.

Краевая программа обязательного медицинского страхования предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, а также требования к медицинской помощи, предельные тарифы на медицинские услуги, принятые в установленном порядке.

1.4. Субъектами медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинские учреждения. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивает на территории края краевой фонд обязательного медицинского страхования.

1.5. Страхователем неработающего населения является администрация района, города.

Страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем - "предприятия").

1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

II. Взаимодействие Красноярского краевого фонда
обязательного медицинского страхования и страхователей

2.1. Красноярский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее - "Фонд") является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, которое обеспечивает сбор страховых взносов и платежей, финансовую стабильность, всеобщность государственной системы обязательного медицинского страхования.

2.2. Страхователь, расположенный на территории Красноярского края, обязан зарегистрироваться в качестве плательщика страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиале, уплачивать страховые взносы (платежи), а также штрафы и пени в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов на работающих должна обеспечить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения краевой программы обязательного медицинского страхования.

2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет фонда и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, настоящими Правилами.

2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Красноярского края.

III. Взаимодействие страхователя и страховой
медицинской организации

3.1. Взаимодействие страхователя и страховой медицинской организации регулируется договором обязательного медицинского страхования.

Форма договоров обязательного медицинского страхования утверждается администрацией края на основании типовых договоров, утверждаемых Правительством Российской Федерации.

3.2. Договор страхования заключается не менее, чем на один год.

3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной краевой программой обязательного медицинского страхования.

3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.5. Договор страхования может быть расторгнут досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Фондом.

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее, чем за тридцать дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

IV. Взаимодействие Красноярского краевого фонда
обязательного медицинского страхования
и страховой медицинской организации

4.1. Фонд, его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным в установленном порядке на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов и Министерством здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе договора, утвержденного на территории края и регулирующего взаимодействие Фонда и страховой медицинской организации (приложение 1).

От имени страховой медицинской организации договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать ее филиалы, расположенные на территории края вне места деятельности страховой медицинской организации.

Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней лицензии на ведение обязательного медицинского страхования на территории края, заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию краевой программы обязательного медицинского страхования в полном объеме. Отказ краевого фонда в заключении договора на финансирование является юридически необоснованным и может быть обжалован в соответствии с законодательством.

4.3. При недостаче у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в объеме краевой программы обязательного медицинского страхования Фондом предоставляется субвенция в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования.

При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд (его филиалы) возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в порядке, установленном договором о финансировании обязательного медицинского страхования.

При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению страховая медицинская организация уплачивает Фонду штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной субвенции.

4.4. При установлении экспертами Фонда фактов нарушений страховой медицинской организацией требований Правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Красноярского края в части оплаты медицинской помощи застрахованным Фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф.

4.5. Страховая медицинская организация и ее филиалы, осуществляющие медицинское страхование населения на территории края, обязаны представлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении краевой программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.

В своей деятельности по обязательному медицинскому страхованию страховые медицинские организации используют формы отчетности, разработанные Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской Федерации и Государственным Комитетом Российской Федерации по статистике.

4.6. Краевой фонд финансирует страховые медицинские организации в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать меры к страхователям, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение двух месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи). В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, застрахованным страхователем до заключения нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит управление здравоохранения администрации края.

За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд платит страховой медицинской организации пеню от недополученной ею суммы в соответствии с договором страхования из расчета 0,5 процента за каждый день просрочки.

4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных краевым фондом обязательного медицинского страхования, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв.

В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений из средств, полученных от Фонда.

4.8. Фонд устанавливает для страховой медицинской организации единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме краевой программы обязательного медицинского страхования.

4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховой медицинской организацией финансовых резервов и фондов.

4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях краевой программы обязательного медицинского страхования.

4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными для этих целей. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление краевой программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом.

4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

4.11. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не по назначению Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования.

4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.

4.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.

4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы.

V. Взаимодействие страховой медицинской организации
и медицинского учреждения в системе обязательного
медицинского страхования

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывает медицинское учреждение любой формы собственности, имеющее лицензию на право деятельности.

5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемый за счет средств обязательного медицинского страхования, определяются управлением здравоохранения администрации края и Фондом.

5.3. Взаимодействие между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией осуществляется на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение 2 к Правилам). Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг.

5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан.

5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных краевой программой обязательного медицинского страхования граждан и оказанных застрахованным в пределах территории Красноярского края, где они проживают, медицинскими учреждениями при отсутствии у последних договоров со страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным, определяется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Фонду и страховой медицинской организации сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.7. При невозможности данным лечебно-профилактическим учреждением оказать застрахованному помощь в объеме, предусмотренном договором, медицинское учреждение обязано организовать пациенту необходимую помощь в другом лечебном учреждении.

5.8. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Указанное Положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории края, разрабатывается и утверждается Фондом и управлением здравоохранения администрации края по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, ассоциацией медицинских страховых организаций, профсоюзом медицинских работников.

Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливаются согласно тарифному соглашению.

5.9. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной краевой программой обязательного медицинского страхования, вне территории Красноярского края, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

5.10. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг не в полном объеме, ненадлежащего качества или с нарушением установленных сроков, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

5.11. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи, утверждаемым управлением здравоохранения администрации края по согласованию с Фондом, медицинской ассоциацией врачей, ассоциацией страховщиков.

5.12. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, установленном договором на обязательное медицинское страхование между страховщиком и лечебно-профилактическим учреждением.

По истечении установленных договором на обязательное медицинское страхование между страховщиком и лечебно-профилактическим учреждением дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, Фонд и управление здравоохранения администрации края.

5.13. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинское учреждение о признании полисов по данному договору страхования недействительными. Медицинское учреждение обязано оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.

VI. Страховой медицинский полис, права и
обязанности застрахованных

6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования граждан. На территории Красноярского края действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца.

В страховом полисе указываются номер договора страхования и срок его действия.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованный обязан предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованный, который по тем или иным причинам не имеет страхового медицинского полиса, указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию, филиал Фонда или обращается в Фонд, который подтверждает факт страхования.

6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации или в филиал Фонда. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис и получить другой в страховой медицинской организации или в филиале по месту постоянного жительства.

6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемым за плату. Утраченный медицинский полис считается недействительным, о чем сообщается медицинскому учреждению и Фонду.

6.5. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных краевой программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования.

6.6. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленном судом порядке.