Приложение N 1. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования

Приложение N 1

к Правилам обязательного

медицинского страхования граждан

на территории Красноярского края

                                 Договор

         о финансировании обязательного медицинского страхования

" ___ " ___________ 199 _ г.

_________________________________________________________________________

              (наименование краевого фонда или его филиала)

в лице _________________________________________________________________,

                           (должность, ф. и. о.)

действующий на основании Положения, именуемый в дальнейшем Фонд, с  одной

стороны,

и ______________________________________________________________________,

             (наименование страховой медицинской организации)

действующая на основании лицензии N ________ от " ____ " _______________,

выданной ________________________________________________________________

в лице _________________________________________________________________,

                         (должность, ф. и. о.)

именуемая в дальнейшем Страховщик,  с  другой  стороны,  заключили

договор о нижеследующем:

                I. Предмет договора и обязанности сторон

     1. Фонд  принимает   на   себя   обязательства   по   финансированию

деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком

обязательств  по   заключенным   договорам   обязательного   медицинского

страхования  граждан.  Страховщик  принимает  обязательства  использовать

полученные денежные средства в соответствии с их  целевым  назначением  и

условиями настоящего договора.

     2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров

обязательного медицинского страхования не позднее 10 числа каждого месяца

перечислять Страховщику авансовый платеж в размере 40% финансовых средств

из расчета среднедушевого дифференцированного норматива.

     Остаток суммы финансирования  перечисляется  до  25  числа  текущего

месяца. Средства перечисляются  на   застрахованных,   от   страхователей

которых   получены   страховые   взносы   или   платежи   за   предыдущий

________________ период.

     При несвоевременном внесении  страхователем  страховых  взносов  или

платежей на счет  Фонда  последний  или  его  филиалы  сообщают  об  этом

Страховщику не позднее 10 дней с установленного для данного  страхователя

срока уплаты страховых взносов или платежей. Фонд перечисляет Страховщику

в этом    случае    средства    в    соответствии    со    среднедушевыми

дифференцированными нормативами за счет собственных резервов в течение  2

месяцев. По  истечении  этого  срока  Страховщик  оплачивает  медицинскую

помощь застрахованным в полном  объеме   за   счет   своих   средств   по

обязательному медицинскому страхованию.

     Фонд, по заявлению  Страховщика,  один  раз  в  месяц  до  15  числа

принимает численность застрахованных  данным   Страховщиком   в   разрезе

половозрастной структуры и производит расчеты финансирования на следующий

месяц.

     3. Фонд ежемесячно пересматривает  дифференцированные  среднедушевые

нормативы  финансирования  обязательного  медицинского  страхования  и  в

течение 10 дней со дня утверждения доводит до Страховщика.

     4. При  недостатке  у  Страховщика  средств  на  оплату  медицинской

помощи, в том числе   резервного   фонда   по   договорам   обязательного

медицинского страхования Фонд представляет ему  субвенцию  в  течение  10

дней после   получения   от   Страховщика   обоснования   потребности   в

дополнительных средствах.

     При установлении экспертами Фонда у Страховщика  объективных  причин

недостатка финансовых средств на оплату медицинской помощи застрахованным

Фонд покрывает Страховщику 100% недостающих средств.

     5. Фонд представляет Страховщику тарифы  на  медицинские  услуги  (и

дополнения или изменения   к   ним),   входящие   в   краевую   программу

обязательного медицинского страхования,   или   коэффициенты   индексации

тарифов не позднее 10 дней после их утверждения.

     6. Фонд представляет Страховщику согласованную информацию, связанную

с обеспечением обязательного медицинского страхования, по территории, где

действует Страховщик, в течение 10 дней с момента  запроса,  но  не  чаще

одного раза в квартал.

     7. Фонд представляет Страховщику на платной основе по ценам не  выше

себестоимости всю    необходимую    для    осуществления    обязательного

медицинского страхования документацию в нужном количестве  экземпляров  в

течение 10 дней с момента официального обращения.

     8. Фонд  представляет   Страховщику   ежеквартально   информацию   о

финансовом  положении   Фонда   (объем   полученных   платежей,   размеры

финансирования филиалов Фонда, размеры  запаса  и  расходование  запасных

средств).

     9.  Страховщик  осуществляет  обязательное  медицинское  страхование

граждан  с  соблюдением  Правил  обязательного  медицинского  страхования

граждан на территории Красноярского  края   и   других   утвержденных   в

установленном порядке нормативных документов.

     10. Страховщик оплачивает по согласованным в  установленном  порядке

тарифам медицинские   услуги,    предусмотренные    краевой    программой

обязательного медицинского страхования.

     11.  Страховщик  осуществляет  контроль  за  объемом   и   качеством

медицинских услуг, оказанных  застрахованным  на  основании  Положения  о

порядке   проведения   экспертизы   качества   медицинской    помощи    в

лечебно-профилактических  учреждениях  края,  утвержденного   управлением

здравоохранения администрации края и Фондом.

     12. Полученные  от   Фонда   по   дифференцированным   среднедушевым

нормативам средства  обязательного  медицинского  страхования  Страховщик

направляет:

     на формирование фонда оплаты труда и  ведение  дела  в  размере  2,5

процента;

     на резерв оплаты медицинских услуг.

     По окончании отчетного периода   (квартал)   и   календарного   года

определяются финансовые результаты проведения обязательного  медицинского

страхования, и, в случае  превышения   доходов   над   расходами,   сумма

превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг  в

порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на формирование  доходов

Страховщика в размере экономии расходов на ведение дела  по  сравнению  с

нормативом.

     Резерв финансирования предупредительных   мероприятий   и   запасной

резерв формируются в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.

     Временно свободные   средства   оплаты   медицинских   услуг   могут

размещаться в банковских депозитах и  инвестироваться  в  высоколиквидные

государственные ценные бумаги.

     Полученный за счет использования временно  свободных  средств  доход

направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг.

     Средства, полученные в виде штрафов  по  договору  о  финансировании

обязательного медицинского страхования,  направляются  в  размере  70%  в

резерв оплаты медицинских услуг, 30% - на пополнение собственных  средств

Страховщика.

     13. Страховщик обеспечивает возможность эксперту Фонда  осуществлять

проверку и (или) ознакомление с деятельностью,  связанной  с  исполнением

данного договора. Плановые проверки проводятся ежеквартально.

     14. Страховщик представляет  Фонду   информацию   о   застрахованных

контингентах,   использовании    средств    обязательного    медицинского

страхования по  утвержденным  в  установленном  порядке  отчетным  формам

ежеквартально (по итогам года).

     15.  Страховщик  сообщает  Фонду  о  намерении  досрочно  прекратить

договор  обязательного  медицинского  страхования,  а  также  в 3-дневный

срок - о договорах, действие которых прекращено.

     16. Стороны обязуются обмениваться  информацией  о  недостатках  при

оказании  медицинской   помощи   медицинскими   учреждениями   в   рамках

обязательного медицинского страхования и координировать их устранение.

     17.  Максимальная  ответственность  Страховщика  по  индивидуальному

риску    (стоимость    медицинской    помощи,    оказанной    конкретному

застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.

     18. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится  не

позднее 20 дней после его окончания.

     В  случае  пролонгации  договора  остаток  неиспользованных  средств

направляется в резерв оплаты медицинских услуг в  следующий  за  отчетным

период.

     В случае прекращения  договора  Страховщик  обязан  вернуть  остаток

неиспользованных средств Фонду  в  течение  5  дней  со  дня  прекращения

договора.

                       II. Ответственность сторон

     19. За каждый день просрочки предоставления  Страховщику  средств  в

соответствии с п. 2 настоящего договора, Фонд уплачивает Страховщику пеню

в размере 0,5% от  суммы   невыплаченных   средств.   Выплата   пени   не

освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.

     20. За несвоевременное  представление   Страховщику   информации   и

документов, предусмотренных условиями настоящего договора (п. 5,  6,  8),

Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере  одного  минимального  размера

оплаты  труда  текущего  месяца  за  каждый  день  просрочки  по  каждому

документу.

     21. При установлении   экспертами   Фонда   нарушений   Страховщиком

требований Правил обязательного  медицинского  страхования  граждан  края

оплаты медицинской помощи застрахованным и  Положения  о  порядке  оплаты

стационарной помощи в рамках обязательного медицинского страхования  Фонд

взыскивает с него штраф в размере суммы нарушений по акту проверки.

     22. При установлении экспертами Фонда фактов получения  субвенции  и

ее использования не по назначению Страховщик  уплачивает  Фонду  штраф  в

размере 100% субвенции.

     23. Страховщик уплачивает Фонду за превышение  расходов  на  ведение

дела по обязательному медицинскому страхованию,  предусмотренных  пунктом

12, кроме превышения за счет собственных средств, штраф  в  размере  100%

объема перерасходованных средств.

     24.   За    несвоевременное    представление    Фонду    информации,

предусмотренной пунктом 14  настоящего  договора,  Страховщик  уплачивает

Фонду пеню в размере одного минимального размера  оплаты  труда  текущего

месяца за каждый день просрочки соответствующего документа.

     25. Финансовые средства, полученные от Фонда на  оплату  медицинских

услуг, не могут использоваться  не  по  назначению.  В  случае  нарушения

настоящего условия Страховщик уплачивает штраф в размере  100  процентов.

Основанием для взыскания штрафа является акт проверки.

     26. Страховщик выплачивает штрафы  и  восстанавливает  необоснованно

выплаченные суммы из собственных средств.

                III. Срок действия договора и порядок его

                               прекращения

     27. Срок  действия  договора   с  " ____ "  _____________  199 __ г.

по 31.12.199__г.

     28. Договор считается пролонгированным на 12 месяцев, если  ни  одна

из сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем за 30 дней до конца

срока.

     29.  Настоящий  договор  прекращается  в  случаях:  истечения  срока

действия договора, ликвидации одной из сторон, принятия судом  решения  о

признании договора недействительным.

     30. Договор может быть прекращен  досрочно:  по  соглашению  сторон,

совершенному в письменной  форме,  по  инициативе  одной  из  сторон  при

условии невыполнения принятых обязательств по договору  другой  стороной.

При досрочном  прекращении  договора  сторона,  выступающая  инициатором,

извещает в письменном виде об этом противоположную сторону  за  месяц  до

предполагаемого срока прекращения.

                           IV. Прочие условия

     31. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и

расходования средств в  системе  обязательного  медицинского  страхования

граждан, а  также  в  случае  выявления  нарушений  расходования  средств

обязательного медицинского  страхования  Страховщиком  Фонд  имеет  право

приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством

в органы,  выдавшие  лицензию  на  обязательное  медицинское  страхование

граждан, о временном приостановлении действия последней.

     32. Стороны принимают все меры к разрешению спорных  вопросов  путем

переговоров. Все неурегулированные между сторонами  споры  по  настоящему

договору рассматриваются    в    порядке,    установленном    действующим

законодательством.

     33. Настоящий договор  составлен   в   двух   экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у

Страховщика.

                      V. Юридические адреса сторон

Страховщик: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фонд: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Страховщик                            Фонд

   М.П. ______________________           М.П. _______________________

   "____" ___________ 199__ г.           "____" ____________ 199__ г.